Kompleksowa higiena jamy ustnej z użyciem doustnych roztworów chlorheksydyny – zalecenia. Skuteczność w redukcji częstości VAP i redukcji kosztów.

 

lek. Maciej Szmydt

Skamex Sp. z o.o. sp.k.

 

Summary

Odrespiratorowe zapalenie płuc (VAP) u pacjentów OIT to istotne wyzwanie kliniczne i ekonomiczne. Kompleksowa higiena jamy ustnej odgrywa ważną rolę wśród rekomendacji dotyczących prewencji VAP. Chlorheksydyna jest obecna w zaleceniach międzynarodowych i krajowych towarzystw naukowych, a liczne badania potwierdzają jej skuteczność.

 

Summary

Ventilator-associated pneumoniain ICU patients is a significant clinical and economic challenge. Comprehensive oral hygiene plays an important role among the recommendations for the VAP prevention. Chlorhexidine is present in the recommendations of international and national scientific societies, and numerous studies confirm its effectiveness.

Słowa kluczowe / Key words

kompleksowa higiena jamy ustnej / chlorheksydyna / odrespiratorowe zapalenie płuc /VAP / koszty VAP / profilaktyka / zalecenia/ zestaw q4/ zestaw q8

comprehensive oral care / chlorhexidine / ventilator-associated pneumonia / VAP costs / prevention / guidelines

Kompleksowa higiena jamy ustnej 

VAP – częstość występowania w Polsce

Odrespiratorowe zapalenie płuc (VAP) to najczęstsza infekcja nabyta u pacjentów oddziałów OIT [1]. W dostępnym piśmiennictwie brak jest danych zbiorczych dotyczących częstości występowania VAP w Polsce w skali całego kraju. Dostępne są publikacje dotyczące wybranych ośrodków klinicznych.

W 2011 roku ukazała się publikacja Kübler i wsp. gdzie częstość występowania VAP na podstawie prospektywnych badań w okresie 28 miesięcy obejmujących 847 hospitalizowanych w OIT pacjentów określono na 15,2 przypadków na 100 pacjentów (18,2 przypadków na 1 000 dni wentylacji). Odrespiratorowe zapalenie płuc było przyczyną 62.6% wszystkich zakażeń w OIT. Na 9 386 osobodni leczenia liczba osobodni z wentylacją wyniosła 7 089 co dało wskaźnik wykorzystania mechanicznej wentylacji na poziomie 76% [2].

W publikacji Rutkowska; Misiołek i wsp. z 2013 roku częstość występowania VAP wyniosła 15,5 przypadków na 1 000 dni wentylacji stanowiąc 51% wszystkich zakażeń w OIT, przy śmiertelności w tej grupie pacjentów na poziomie 54%. Obserwacje prowadzono w ramach Systemu Czynnego Nadzoru nad Zakażeniami według zaleceń Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych w okresie 12 miesięcy (w pierwszych 12 miesiącach funkcjonowania nowo otwartego OIT). W ciągu badanego okresu obserwacji na OIT leczonych było168 chorych (2137 osobodni); 88,5% chorych przed przyjęciem przebywało na innych oddziałach szpitalnych, w tym na innych OIT. Wskaźnik wykorzystania mechanicznej wentylacji (VUR, ventilator utilization ratio), tj. liczba osobodni z wentylacją /ogólną liczbę osobodni, wynosił 0,72 (72% chorych wentylowanych mechanicznie) [3]. W Polsce w 2013 roku w oddziałach OIT hospitalizowanych było 101 200 pacjentów, w tym 92 100 dorosłych i 11 100 dzieci, przy 853 000 osobodniach leczenia [4]. Przyjmując publikowane dane odnośnie częstości VAP z ośrodków klinicznych w Polsce za średnie dane krajowe to przy założeniu tylko 72% wskaźnika wykorzystania mechanicznej wentylacji oraz częstości przypadków VAP od 15,5 [3] do 18,2 [2]  /1000 dni wentylacji – daje to w skali kraju przy 853 000 osobodniach leczenia w OIT liczbę od 9 519 do 11 177 pacjentów z VAP rocznie. W innym ujęciu uwzględniając ilość 15,5 pacjentów z VAP na 100 hospitalizowanych pacjentów [2] to przy liczbie 101 200 hospitalizowanych pacjentów rocznie w OIT można estymować w skali kraju liczbę 15 686 pacjentów z VAP rocznie.

Patogeneza VAP, a higiena jamy ustnej

Do rozwoju VAP dochodzi wskutek inwazji bakterii do dolnej części układu oddechowego i miąższu płuc u pacjentów poddanych mechanicznej wentylacji. Kontaminacja pierwotnie jałowej bądź słabo skontaminowanej dolnej części układu oddechowego jest zazwyczaj wynikiem kolonizacji górnej części układu oddechowego i aspiracji wydzieliny [5]. Oral Hygiene odnosi się do trzech czynników ryzyka odrespiratorowego zapalenia płuc: kolonizacji bakteryjnej okolicy części ustnej gardła, kolonizacji płytki nazębnej oraz aspiracji wydzieliny podgłośniowej [6]. Rutynowa i wszechstronna higiena jamy ustnej prowadzi do usunięcia mikroorganizmów z jamy ustnej co zmniejsza prawdopodobieństwo ich aspiracji do płuc. Odpowiednia higiena jamy ustnej i dekontaminacja jamy ustnej zapobiega nie tylko przed zmianami chorobowymi w obrębie jamy ustnej ale także zapobiega rozwojowi VAP [7]. Oral Hygiene nie tylko zmniejsza kolonizację jamy ustnej, ale także stymuluje przepływ śliny, która zawiera immunoglobuliny ochronne. Dodatkowo ślina pomaga w usuwaniu drobnoustrojów z płytki nazębnej oraz minimalizuje proliferację bakterii wtórnie do kserostomii [7].

Chlorkeksydyna w higienie jamy ustnej

Chlorheksydyna charakteryzuje się szerokim spektrum działania – wykazuje silny efekt bakteriobójczy w stosunku do bakterii Gram dodatnich i Gram ujemnych, a także dużą skuteczność w eliminowaniu zakażeń grzybiczych [8]. Chlorheksydyna jako związek o wysokim powinowactwie do śluzówki, silnych właściwościach przeciwbakteryjnych, małej szkodliwości oraz zdolności do hamowania powstawania płytki nazębnej, jest jednym z najczęściej używanych antyseptyków [9]. Badania wykazały znaczną zdolność wiązania chlorheksydyny przez płytkę bakteryjną, co prowadzi do oddzielenia płytki od powierzchni zęba i zahamowania bakterii ją tworzących.

Błona śluzowa jamy ustnej

Dzięki specyficznej interakcji między chlorheksydyną, a błoną śluzową jamy ustnej preparat długo utrzymuje się w jamie ustnej po jednorazowej aplikacji, co wpływa na zwiększenie jego działania antybakteryjnego [10]. Chlorheksydyna wiąże się ściśle do struktury zębów, płytki nazębnej i tkankami miękkimi. Jest powoli uwalniana w jamie ustnej, co umożliwia utrzymanie działania przeciwbakteryjnego przez okres do 12 godzin [11]. Powinna być stosowana jako uzupełnienie mechanicznego usuwania płytki przy pomocy szczoteczki, a nie w zastępstwie tego niezbędnego składnika kompleksowej pielęgnacji jamy ustnej [10].

Kompleksowa higiena jamy ustnej z użyciem roztworów chlorheksydyny w zaleceniach międzynarodowych i krajowych

Kompleksowa higiena jamy ustnej z użyciem właściwego antyseptyku jest jednym z najważniejszych i najlepiej udokumentowanych w piśmiennictwie co do skuteczności elementów tzw. pakietu oddechowego w prewencji odrespiratorowego zapalenia płuc (VAP ventilator bundle). Bezalkoholowe roztwory do płukania jamy ustnej z chlorheksydyną są najczęściej używanymi antyseptykami w toalecie jamy ustnej i w porównaniu do innych środków posiadają najlepiej udowodnioną klinicznie skuteczność w redukcji VAP.

PROHIBIT – higiena jamy ustnej

W ramach europejskiego projektu PROHIBIT (Prevention of Hospital Infections by Intervention and Training) – mającego na celu opis i analizę nadzoru nad zakażeniami szpitalnymi oraz istniejących zaleceń w poszczególnych krajach europejskich badaniami objęto 34 kraje. W 2015 roku zebrano i opublikowano dane z 308 szpitali w tym m.in. z 397 OIT. W ramach prewencji VAP w 83% OIT stosowano kompleksową higienę jamy ustnej. W 73% OIT jako główny antyseptyk stosowano chlorheksydynę [12]. Stosowanie wszechstronnej higieny jamy ustnej także z użyciem chlorheksydyny zalecane jest w następujących rekomendacjach międzynarodowych organizacji epidemiologicznych: CDC, INICC, AACN, IHI, SHEA, APIC, a także obecne jest w wytycznych krajowych organizacji: NPOA i PTPAiIO.

W zaleceniach CDC (Centers for Disease Control and Prevention) dotyczących prewencji szpitalnego zapalenia płuc stwierdza się: „Należy opracować i wdrożyć kompleksowy program higieny jamy ustnej, obejmujący stosowanie środka antyseptycznego u pacjentów poddanych intensywnej opiece oraz u pacjentów placówek opieki długoterminowej zagrożonych zapaleniem płuc związanym z opieką zdrowotną”. Zalecane jest także użycie chlorheksydyny u pacjentów poddanych zabiegom kardiochirurgicznym [13].

Rekomendacje INICC (International Nosocomial Infection Control Consortium) [14] wskazują na:

  • przeprowadzanie kompleksowej higieny jamy ustnej z użyciem płynów zawierających antyseptyki
  • szczotkowanie zębów z odsysaniem, płukanie jamy ustnej  z użyciem środków antyseptycznych (roztwór 0,12% chlorheksydyny) 2 razy dziennie
  • po każdym szczotkowaniu należy stosować antyseptyczny płyn z chlorheksydyną
  • pomiędzy szczotkowaniem zębów należy usuwać biofilm bakteryjny przy użyciu gąbek impregnowanych umożliwiających przeprowadzenie  jednoczesnego odsysania z jamy ustnej oraz stosując płyn do płukania z zawartością np. nadtlenku wodoru co 4 godziny
  • należy stosować balsam nawilżający na błonę śluzową ust i przedsionka jamy ustnej  w celu zapewnienia prawidłowego nawilżenia (i tym samym  zapobiegania wysychaniu błon śluzowych)

​Higiena jamy ustnej – zalecenia

W innych zaleceniach odnoszących się do higieny jamy ustnej pacjentów intensywnej opieki, opracowanych przez opracowanych przez AACN (American Association of Critical Care Nurses) [15] wymienia się:

  • wdrożenie kompleksowego programu higieny jamy ustnej dla pacjentów poddanych intensywnej opiece narażonych na wysokie ryzyko wystąpienia VAP
  • zabiegi higieny jamy ustnej przy użyciu miękkiej szczoteczki do zębów wykonywane przynajmniej dwa razy dziennie i obejmujące szczotkowanie zębów, dziąseł i języka
  • nałożenie preparatu nawilżającego na śluzówkę jamy ustnej i warg w celu utrzymania właściwego nawilżenia tkanek co 4 godziny
  • zalecane jest także użycie 0,12% roztworu chlorheksydyny u pacjentów poddanych zabiegom kardiochirurgicznym dwa razy dziennie

IHI (Institute for Healthcare Improvement) w ramach profilaktyki VAP rekomenduje codzienne użycie 0,12% roztworu chlorheksydyny [16]. Według SHEA (Society for Healthcare Epidemiology of America) prewencja VAP w intensywnej opiece polega między innymi na regularnej higienie jamy ustnej przy użyciu chlorheksydyny [17]. W zaleceniach krajowych – NPOA (Narodowy Program Ochrony Antybiotyków) wymienia  się w profilaktyce respiratorowego zapalenia płuc stosowanie roztworów chlorheksydyny w higienie jamy ustnej u pacjentów leczonych respiratorem po zabiegach kardiochirurgicznych, a także rozważenie stosowania roztworów chlorheksydyny u pozostałych pacjentów leczonych respiratorem [18].

Higiena jamy ustnej – zestawy q8 i q4

Zalecenia krajowe – PTPAiIT (Polskie Towarzystwo Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensywnej Terapii) obejmują wszechstronną higiena jamy ustnej z użyciem jednorazowych zestawów q8 and q4, wymieniają użycie środka antyseptycznego m.in. chlorheksydyny oraz środków nawilżających. Nie zaleca się stosowania płukanek na bazie alkoholu. Zabrania się używania przyborów toaletowych do pielęgnacji jamy ustnej przyniesionych z domu [19].

Występują pewne różnice w wyżej wymienionych zaleceniach, jednak większość rekomendacji zawiera kompleksowy program higieny jamy ustnej obejmujący szczotkowanie zębów dwa razy dziennie oraz użycie do toalety jamy ustnej środka antyseptycznego [20]. O higienę jamy ustnej u pacjenta sztucznie wentylowanego należy dbać od momentu przyjęcia do szpitala. Jeśli pielęgnacja jamy ustnej nie zostanie rozpoczęta natychmiast po przyjęciu pacjenta do szpitala, może ona zostać skolonizowana przez patogeny w ciągu 48 godzin. Płytka nazębna stanowi podłoże dla rozwoju tych bakterii. Najskuteczniejszym sposobem usuwania płytki nazębnej jest użycie szczoteczki z odsysaniem [20,21]. W związku z powyższym kompleksowy program higieny jamy ustnej powinien być oparty na czyszczeniu, usuwaniu dewitalizowanych tkanek za pomocą środka antyseptycznego, odsysaniu i nawilżaniu całej jamy ustnej [20].

Skuteczność chlorheksydyny i kompleksowej higieny jamy ustnej w redukcji częstości VAP – przegląd piśmiennictwa

Znaczenie wszechstronnej higieny jamy ustnej z przy użyciu zestawów pozwalających na wykonanie 6 procedur w ciągu 24 godzin co 4 godziny (q4 prod. Sage Inc.) pokazały badania Garcia i wsp. z 2009 roku. Badania obejmowały okres 48 miesięcy na grupie 1 538 pacjentów. Zaobserwowano zmniejszenie liczby pacjentów z VAP o 54% (33% zmniejszenie częstości VAP/1000 dni wentylacji), zmniejszenie ilości dni wentylacji o 29%, krótszy czas pobytu chorych o 26% oraz zmniejszenie śmiertelności o 25% [22]. Również wiele metaanaliz potwierdza skuteczność stosowania preparatów chlorheksydyny w higienie jamy ustnej w aspekcie redukcji VAP.

Toaleta jamy ustnej

Metaanaliza Chlebicki i wsp. z 2007 roku obejmująca wyniki 7 badań klinicznych z użyciem preparatów chlorheksydyny w toalecie jamy ustnej wykazała 30% redukcję VAP [23]. W metaanalizie z 2011 roku Snyders i wsp. analiza wyników 8 badań klinicznych z użyciem preparatów chlorheksydyny w toalecie jamy ustnej wykazała 36% zmniejszenie VAP [24]. Metaanaliza  Pillegi i wsp. z 2011 roku obejmująca 28 badań ( w tym 11 badań po zastosowaniu środków z chlorheksydyną) wykazała zmniejszenie zapadalności na VAP o 27% [25].

Hoshijima i wsp. w metaanalizie z 2013 roku zebrali wyniki 9 badań klinicznych z użyciem preparatów chlorheksydyny w toalecie jamy ustnej. Wykazano 41% zmniejszenie VAP [26]. W badaniach z 2008 Hutchins i wsp. opisała redukcję VAP na przestrzeni 1 roku o 63,6% przy użyciu zestawu do 24-godzinnej toalety jamy ustnej q4 z 0,12% chlorheksydyną (prod. Sage Inc.) [27]. Badania z 2008 Bielkoski i wsp. także stosując zestaw do 24-godzinnej toalety jamy ustnej q4 z 0,12% chlorheksydyną (prod. Sage Inc.) uzyskali redukcję VAP o 77% [28].

W badaniach z 2009 Killer i wsp. stosując zestaw do 24-godzinnej toalety jamy ustnej q4 z 0,12% chlorheksydyną (prod. Sage Inc.) uzyskano redukcję VAP o 73% [29] W innych badaniach z 2012 Heck roku stosując zestaw do 24-godzinnej toalety jamy ustnej q4 z 0,12% chlorheksydyną (prod. Sage Inc.) uzyskano redukcję VAP z 10,5 przypadków na 1000 dni wentylacji do poziomu praktycznie 0 przypadków na 1000 dni wentylacji w okresie 26 miesięcy obserwacji [30]

Odrespiratorowe zapalenie płuc – wymiar ekonomiczny i prawny

Koszty leczenia VAP w USA to średnio 22 875 $ (zakres od 9 986 -54 503 $) [31].

W dostępnych krajowych publikacjach brak jest wyraźnie określonych kosztów leczenia pacjenta z VAP, stąd jedną z metod estymacji tych kosztów może być analiza oparta na średnim czasie pobytu pacjenta (LOS) oraz na przedłużeniu czasu pobytu w stosunku do czasu pobytu pacjenta bez zakażenia (Excess LOS) i wyliczenie kosztów z jednego osobodnia średniego lub przedłużonego pobytu pacjenta na OIT.

Średni czas pobytu pacjenta (LOS) z VAP w OIT sięga od 15,5 dnia [2] do18 dni [32]. Wydłużenie czasu pobytu pacjenta (Excess LOS) z VAP w stosunku do pacjenta bez zakażenia sięga od około 10 dni [31] do 11,7 dnia [32]. Koszty jednego dnia pobytu pacjenta na OIT w Polsce sięgają od 2 168 zł do 3 200 zł – średnio 2 500 zł (koszt osobodnia leczenia w OIT – dane z cenników usług z oficjalnych stron internetowych szpitali w Polsce) [33]. Redukcja wystąpienia VAP tylko u jednego pacjenta to redukcja kosztów wynikająca z czasu pobytu pacjenta od 15,5 dnia [2] do18 dni [32] czyli o 38 750 – 45 000 zł. Biorąc natomiast pod uwagę przedłużenie czasu pobytu pacjenta z VAP o 10 dni [31] do 11,7 dnia [32] to redukcja wystąpienia VAP tylko u jednego pacjenta oznacza  redukcję kosztów o 25 000 – 29 250 zł.

Przyjmując estymowaną liczbę pacjentów z VAP w Polsce między 9 519, a 15 686 rocznie i koszt leczenia wynikający z przedłużenia czasu pobytu jednego pacjenta tylko na poziomie 25 000 zł daje to szacunkowe roczne koszty leczenia pacjentów z VAP od 238 mln zł do 392 mln zł w skali całego kraju. Z danych PTZS wynika, że obniżenie częstości zakażeń szpitalnych o 1%. może skutkować zmniejszeniem kosztów leczenia aż o ok. 7-10 % [34]. Z szacunków Biura Medycznej Obsługi Ubezpieczeń Centrali PZU SA i PZU Życie SA wynika, że prawie w jednej trzeciej przypadków przedmiotem roszczeń cywilnych, jakie pacjenci kierują pod adresem polskich szpitali publicznych, są zakażenia szpitalne [34].

Zestawy do kompleksowej higieny jamy ustnej dostępne na rynku polskim

Mimo że kompleksowy program higieny jamy ustnej znajduje się w wielu rekomendacjach, w praktyce nie jest stosowany. Dlatego dostępne na polskim rynku 24-godzinne zestawy do higieny jamy ustnej u pacjentów wentylowanych mechanicznie, firmy Sage, wyposażone w łatwe w użyciu narzędzia oraz w gotowe preparaty do pielęgnacji jamy ustnej, umożliwiają wykonywanie bez trudu niezbędnych czynności higieniczno-pielęgnacyjnych [20]. Sprzęt i środki pielęgnacyjne znajdujące się w zestawie gwarantują właściwą jakość oraz liczbę zabiegów w ciągu doby, niepomijanie procedury [20]. Dzięki gotowym zestawom jest możliwa standaryzacja procedury higieny jamy ustnej, monitorowanie zużycia materiałów i obliczenie kosztów. Ponadto stosowanie zestawów wpływa na usprawnienie pracy, lepszą jakość opieki medycznej oraz wzrost konkurencyjności placówki, a także satysfakcję pracownika [20].

24-godzinna higiena jamy ustnej

Obecnie dostępne są nowe zestawy do 24-godzinnej higieny jamy ustnej q8 and q4 z chlorheksydyną (prod. Sage Inc.). Gotowe do użycia zestawy zapewniają wykonanie kompleksowej higieny jamy ustnej i wyposażone są w profesjonalne narzędzia oraz w bezalkoholowe preparaty do płukania jamy ustnej z zawartością skutecznych bezalkoholowych antyseptyków (glukonianu  chlorheksydyny, nadtlenku wodoru) oraz preparatów nawilżających.

Pozwalają na przeprowadzenie wszystkich etapów kompleksowej toalety jamy ustnej:

  • czyszczenia przy użyciu bezalkoholowego antyseptyku połączonego ze szczotkowaniem i odsysaniem powodującym  mechaniczne usuwanie biofilmów bakteryjnych (płytki nazębnej) z zębów i tkanek jamy ustnej
  • usuwania martwych, luźnych fragmentów biofilmów bakteryjnych przy użyciu gąbki z odsysaniem oraz bezalkoholowego roztworu nadtlenku wodoru
  • nawilżania błony śluzowej przy użyciu balsamu nawilżającego na bazie wodnej u pacjentów w OIT nie zaleca się stosowania płukanek na bazie alkoholu, ponieważ preparaty te dodatkowo wysuszają śluzówkę jamy ustnej [10].
  • suchość i pękanie tkanek jamy ustnej i warg prowadzi do powstawania ognisk namnażania się bakterii – stąd znaczenie nawilżania jamy ustnej i warg [10].

Zestawy q8 and q4  do 24-godzinnej higieny jamy ustnej

Wszystkie elementy zestawów q8 and q4  do 24-godzinnej higieny jamy ustnej zawarte są w jednym oryginalnym opakowaniu producenta zawierającym odpowiednio 3 lub 6 pojedynczych opakowań przeznaczonych do wykonania pojedynczej procedury. Każda procedura to odrębne opakowanie. Sposób konfekcjonowania produktu i dedykowanie do wykonania procedur w zakresie 24 godzin pozwala na znaczne polepszenie zgodności z założonym protokołem częstości wykonywania procedur w ciągu doby. Zestawy posiadają udokumentowaną badaniami klinicznymi skuteczność w zakresie redukcji VAP.

Summary

Odrespiratorowe zapalenie płuc, najczęstsza przyczyna zakażeń u pacjentów wentylowanych mechanicznie. Jest to ogromny wymiar kliniczny, ekonomiczny i prawny. Kompleksowa higiena jamy ustnej z użyciem chlorheksydyny znajduje potwierdzenie w rekomendacjach tak międzynarodowych jak i krajowych. Przegląd piśmiennictwa tak w zakresie pojedynczych publikacji jak i obszernych metaanaliz potwierdza skuteczność kompleksowej higieny jamy ustnej z zastosowaniem preparatów chlorheksydyny w prewencji oraz redukcji częstości VAP od 27% do 77%.

Zastosowanie gotowych do użycia zestawów 24-godzinnych do toalety jamy ustnej q8 i q4 z zawartością bezalkoholowych roztworów chlorheksydyny umożliwia przeprowadzenie kompleksowej zgodnej z rekomendacjami higieny jamy ustnej u pacjentów poddanych wentylacji mechanicznej. Zapewnia redukcję VAP oraz pozwala na redukcję kosztów.

 

Bibliography:

  1. Bobik P i wsp.: Zapalenie płuc i inne infekcje związane z wentylacją mechaniczną, Pneumonol. Alergol. Pol. 2014; 82: 472–480
  2. Kübler A i wsp.: Device-associated infection rates and extra length of stay in an intensive care unit of a university hospital in Wroclaw, Poland: International Nosocomial Infection Control Consortium’s (INICC) findings. J Crit Care. 2012 Feb;27(1):105.e5-10. doi: 10.1016/j.jcrc.2011.05.018. Epub 2011 Jul 6
  3. Rutkowska K, Przybyła M, Misiołek H: Zakażenia szpitalne – problem nowo otwartego oddziału intensywnej terapii, Anestezjologia Intensywna Terapia 2013, tom XLV, nr 2, 64–68
  4. GUS, Zdrowie i ochrona zdrowia w 2013 r., data publikacji 17.02.2015: stat.gov.pl/obszary-tematyczne/zdrowie/zdrowie/zdrowie-i-ochrona-zdrowia-w-2013-r-,1,4.html
  5. Wójcikowska-Mach J i wsp.: Polskie Zalecenia grupy ekspertów na temat profilaktyki szpitalnych zapaleń płuc u pacjentów wentylowanych, Zakażenia, 1/2011
  6. Schleder B i wsp.: The effect of a comprehensive oral care protocol on patients at risk for ventilator-associated pneumonia, J Advocate Health Care. 2002 Spr/Sum; 4(1):27-30
  7. Booker S.: Mouth Care to Reduce Ventilator-Associated Pneumonia, American Journal of Nursing, October 2013 Vol. 113, No. 10, 24-30
  8. Malicka B i wsp.: Zastosowanie chlorheksydyny w stomatologii, Dent. Med. Probl. 2005, 42, 3, 497–505
  9. Bocian E i  wsp.: Chlorheksydyna, Biuletyn SHL 2012, 1-2 (43), 12-17
  10. Mędrzycka-Dąbrowska W i wsp.: Aktualne zalecenia w pielęgnacji jamy ustnej u pacjentów zaintubowanych i wentylowanych mechanicznie – przegląd piśmiennictwa, Anestezjologia i Ratownictwo 2012; 6: 221-230
  11. DePaola L i wsp.: Safety and Efficacy of Antimicrobial Mouthrinses in Clinical Practice, 2007 Journal of Dental Hygiene Special Supplement to Access magazine, 13-25
  12. Final Report Summary – PROHIBIT (Prevention of Hospital Infections by Intervention and Training), 2015 cordis.europa.eu/result/rcn/158223_en.html
  13. Tablan O i wsp.: Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia, 2003. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, MMWR Recomm Resp 2004, 53 (RR-3), 1–36
  14. INICC bundle to prevent ventilator-associated pneumonia in intensive care units: an international perspective. International Nosocomial Infection Control Consortium, 2012; www.inicc.org/pdfs/ingles/VAPandCLABBundle.pdf
  15. AACN, Oral care for patients at risk for ventilator-associated pneumonia, Revised 4/2010, www.aacn.org/wd/practice/content/vap-practice-alert.pcms?menu=practice
  16. IHI: How-to Guide: Prevent Ventilator-Associated Pneumonia. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2012, Available at www.ihi.org/ www.ihi.org/knowledge/Pages/Tools/HowtoGuidePreventVAP.aspx
  17. SHEA, Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals: 2014 UpdateSource: Infection Control and Hospital Epidemiology, Vol. 35, No. 8 (August 2014), pp. S133-S154
  18. Hryniewicz W i wsp.: Narodowy Program Ochrony Antybiotyków: Strategie zapobiegania lekooporności w OIT. Rekomendacje profilaktyki zakażeń w oddziałach intensywnej terapii – Publikacja sfinansowana ze środków będących w dyspozycji Ministra Zdrowia w ramach programu zdrowotnego pn.: „Narodowy Program Ochrony Antybiotyków na lata 2011-2015” ,Warszawa 2013
  19. PTPAiIT: Grupa robocza do spraw praktyki w pielęgniarstwie anestezjologicznym i intensywnej opieki – Zalecenie grupy roboczej do spraw praktyki w pielęgniarstwie anestezjologicznym i intensywnej opieki ptpaiio w sprawie toalety jamy ustnej u pacjentów dorosłych leczonych w OIT, 2012; www.ptpaio.pl/dokumenty/7.pdf
  20. Krymska B: Higiena jamy ustnej w profilaktyce VAP, Zakażenia 2012(3),87-90
  21. Campbell D i wsp.: Development of a research-based oral care procedure for patients with artificial airways, NTI News (a publication of AACN’s National Teaching Institute), 7 May 2002
  22. Garcia R i wsp.: Reducing Ventilator-Associated Pneumonia Through Advanced Oral-Dental Care: A 48 Month Study, Am J Crit Care November 2009 vol.18 no. 6  523-532
  23. Chlebicki M i wsp.: Topical chlorhexidine for prevention of ventilator-associated pneumonia: A meta-analysis, Crit Care Med. 2007 Feb;35(2):595-602
  24. Snyders O. i wsp.: Oral chlorhexidine in the prevention of ventilator-associated pneumonia in critically ill adults in the ICU: A systematic review, SAJCC November 2011, Vol. 27, No. 2
  25. Pillegi C i wsp.: Prevention of ventilator-associated pneumonia, mortality and all intensive care unit acquired infections by topically applied antimicrobial or antiseptic agents: a meta-analysis of randomized controlled trials in intensive care units, Crit Care 2011;15:R155
  26. Hoshijima H i wsp.: Effects of oral hygiene using chlorhexidine on preventing ventilator-associated pneumonia in critical-care settings: A meta-analysis of randomized controlled trials, Journal of Dental Sciences (2013) 8, 348-357
  27. Hutchins K i wsp.: A Comprehensive Oral Care Program Reduces Rates of Ventilator-Associated Pneumonia in Intensive Care Unit Patients, 2008 APIC Annual Conference: June 15-19, 2008
  28. Belkoski D i wsp.: IHI Bundles and Oral Care Reduce VAP and CRBSI, 20th National Forum on Quality Improvement in Health Care: December 8-11, 2008
  29. Killer H i wsp.: Simple and Cost-Effective Strategies to Reduce the Occurence of Ventilator-Associated Pneumonia 36th Annual APIC Educational Conference and International Meetng, June 7-11, 2009
  30. Heck K: Decreasing ventilator-associated pneumonia in the intensive care unit: A sustainable comprehensive quality improvement program, American Journal of Infection Control 40, 2012, 877-9
  31. Perencevich EN i wsp.: Raising standards while watching the bottom line: making a business case for infection control interventions. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28:1121-1133
  32. Rosenthal VD i wsp.: International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report, data summary of 36 countries, for 2004-2009, Am J Infect Control. 2012 Jun;40(5):396-407. doi: 10.1016/j.ajic.2011.05.020. Epub 2011 Sep 10
  33. Koszt osobodnia leczenia w OIT –  dane z cenników usług z oficjalnych stron  szpitali w Polsce: Poznań, Inst Gin-Poł; Lublin, Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej; Warszawa, Szpital Solec; Wejherowo, Szp. Ceynowy
  34. Bulanda M i wsp.: Zakażenia szpitalne w Polsce – stan wiedzy na kwiecień 2011 – Raport programu „Stop Zakażeniom Szpitalnym. Program Promocji Higieny Szpitalnej”: Ogólnopolski Przegląd Medyczny, 11/2011