Kompleksowa higiena jamy ustnej z użyciem doustnych roztworów chlorheksydyny – zalecenia. Skuteczność w redukcji częstości VAP i redukcji kosztów.

 

lek. Maciej Szmy­dt

Skamex Sp. z o.o. sp.k.

 

Summary

Odres­pi­ra­torowe zapale­nie płuc (VAP) u pac­jen­tów OIT to istotne wyzwanie klin­iczne i eko­nom­iczne. Kom­plek­sowa higiena jamy ust­nej odgry­wa ważną rolę wśród rekomen­dacji doty­czą­cych prewencji VAP. Chlorheksy­dy­na jest obec­na w zalece­ni­ach między­nar­o­dowych i kra­jowych towarzys­tw naukowych, a liczne bada­nia potwierdza­ją jej skuteczność.

 

Summary

Ven­ti­la­tor-asso­ci­at­ed pneu­mo­ni­ain ICU patients is a sig­nif­i­cant clin­i­cal and eco­nom­ic chal­lenge. Com­pre­hen­sive oral hygiene plays an impor­tant role among the rec­om­men­da­tions for the VAP pre­ven­tion. Chlorhex­i­dine is present in the rec­om­men­da­tions of inter­na­tion­al and nation­al sci­en­tif­ic soci­eties, and numer­ous stud­ies con­firm its effec­tive­ness.

Słowa kluczowe / Key words

kom­plek­sowa higiena jamy ust­nej / chlorheksy­dy­na / odres­pi­ra­torowe zapale­nie płuc /VAP / kosz­ty VAP / pro­fi­lak­ty­ka / zalecenia/ zestaw q4/ zestaw q8

com­pre­hen­sive oral care / chlorhex­i­dine / ven­ti­la­tor-asso­ci­at­ed pneu­mo­nia / VAP costs / pre­ven­tion / guide­lines

Kompleksowa higiena jamy ustnej 

VAP – częstość występowania w Polsce

Odres­pi­ra­torowe zapale­nie płuc (VAP) to najczęst­sza infekc­ja naby­ta u pac­jen­tów odd­zi­ałów OIT [1]. W dostęp­nym piśmi­en­nictwie brak jest danych zbior­czych doty­czą­cych częs­toś­ci wys­tępowa­nia VAP w Polsce w skali całego kra­ju. Dostęp­ne są pub­likac­je doty­czące wybranych ośrod­ków klin­icznych.

W 2011 roku ukaza­ła się pub­likac­ja Kübler i wsp. gdzie częs­tość wys­tępowa­nia VAP na pod­staw­ie prospek­ty­wnych badań w okre­sie 28 miesię­cy obe­j­mu­ją­cych 847 hos­pi­tal­i­zowanych w OIT pac­jen­tów określono na 15,2 przy­pad­ków na 100 pac­jen­tów (18,2 przy­pad­ków na 1 000 dni wenty­lacji). Odres­pi­ra­torowe zapale­nie płuc było przy­czyną 62.6% wszys­t­kich zakażeń w OIT. Na 9 386 oso­bod­ni leczenia licz­ba oso­bod­ni z wenty­lacją wyniosła 7 089 co dało wskaźnik wyko­rzys­ta­nia mechan­icznej wenty­lacji na poziomie 76% [2].

W pub­likacji Rutkows­ka; Misiołek i wsp. z 2013 roku częs­tość wys­tępowa­nia VAP wyniosła 15,5 przy­pad­ków na 1 000 dni wenty­lacji stanow­iąc 51% wszys­t­kich zakażeń w OIT, przy śmiertel­noś­ci w tej grupie pac­jen­tów na poziomie 54%. Obserwac­je prowad­zono w ramach Sys­te­mu Czyn­nego Nad­zoru nad Zakaże­ni­a­mi według zale­ceń Pol­skiego Towarzyst­wa Zakażeń Szpi­tal­nych w okre­sie 12 miesię­cy (w pier­wszych 12 miesią­cach funkcjonowa­nia nowo otwartego OIT). W ciągu badanego okre­su obserwacji na OIT lec­zonych było168 chorych (2137 oso­bod­ni); 88,5% chorych przed przyję­ciem prze­by­wało na innych odd­zi­ałach szpi­tal­nych, w tym na innych OIT. Wskaźnik wyko­rzys­ta­nia mechan­icznej wenty­lacji (VUR, ven­ti­la­tor uti­liza­tion ratio), tj. licz­ba oso­bod­ni z wenty­lacją /ogólną liczbę oso­bod­ni, wynosił 0,72 (72% chorych wenty­lowanych mechan­icznie) [3]. W Polsce w 2013 roku w odd­zi­ałach OIT hos­pi­tal­i­zowanych było 101 200 pac­jen­tów, w tym 92 100 dorosłych i 11 100 dzieci, przy 853 000 oso­bod­ni­ach leczenia [4]. Przyj­mu­jąc pub­likowane dane odnośnie częs­toś­ci VAP z ośrod­ków klin­icznych w Polsce za śred­nie dane kra­jowe to przy założe­niu tylko 72% wskaźni­ka wyko­rzys­ta­nia mechan­icznej wenty­lacji oraz częs­toś­ci przy­pad­ków VAP od 15,5 [3] do 18,2 [2]  /1000 dni wenty­lacji – daje to w skali kra­ju przy 853 000 oso­bod­ni­ach leczenia w OIT liczbę od 9 519 do 11 177 pac­jen­tów z VAP rocznie. W innym uję­ciu uwzględ­ni­a­jąc ilość 15,5 pac­jen­tów z VAP na 100 hos­pi­tal­i­zowanych pac­jen­tów [2] to przy licz­bie 101 200 hos­pi­tal­i­zowanych pac­jen­tów rocznie w OIT moż­na esty­mować w skali kra­ju liczbę 15 686 pac­jen­tów z VAP rocznie.

Patogeneza VAP, a higiena jamy ustnej

Do roz­wo­ju VAP dochodzi wskutek inwazji bak­terii do dol­nej częś­ci układu odd­e­chowego i miąższu płuc u pac­jen­tów pod­danych mechan­icznej wenty­lacji. Kon­t­a­m­i­nac­ja pier­wot­nie jałowej bądź słabo skon­t­a­minowanej dol­nej częś­ci układu odd­e­chowego jest zazwyczaj wynikiem kol­o­niza­cji górnej częś­ci układu odd­e­chowego i aspiracji wydzieliny [5]. Oral Hygiene odnosi się do trzech czyn­ników ryzy­ka odres­pi­ra­torowego zapale­nia płuc: kol­o­niza­cji bak­teryjnej okol­i­cy częś­ci ust­nej gardła, kol­o­niza­cji płyt­ki nazęb­nej oraz aspiracji wydzieliny podgłośniowej [6]. Rutynowa i wszech­stron­na higiena jamy ust­nej prowadzi do usunię­cia mikroor­ga­nizmów z jamy ust­nej co zmniejsza praw­dopodobieńst­wo ich aspiracji do płuc. Odpowied­nia higiena jamy ust­nej i dekon­t­a­m­i­nac­ja jamy ust­nej zapo­b­ie­ga nie tylko przed zmi­ana­mi chorobowy­mi w obrę­bie jamy ust­nej ale także zapo­b­ie­ga roz­wo­jowi VAP [7]. Oral Hygiene nie tylko zmniejsza kol­o­niza­cję jamy ust­nej, ale także sty­mu­lu­je przepływ śliny, która zaw­iera immunoglob­u­liny ochronne. Dodatkowo śli­na poma­ga w usuwa­niu drob­nous­tro­jów z płyt­ki nazęb­nej oraz min­i­mal­izu­je pro­lif­er­ację bak­terii wtórnie do kseros­tomii [7].

Chlorkeksydyna w higienie jamy ustnej

Chlorheksy­dy­na charak­teryzu­je się sze­rokim spek­trum dzi­ała­nia – wykazu­je sil­ny efekt bak­te­ri­obójczy w sto­sunku do bak­terii Gram dodat­nich i Gram ujem­nych, a także dużą skuteczność w elim­i­nowa­niu zakażeń grzy­biczych [8]. Chlorheksy­dy­na jako związek o wysokim powinowactwie do śluzów­ki, sil­nych właś­ci­woś­ci­ach prze­ci­w­bak­teryjnych, małej szkodli­woś­ci oraz zdol­noś­ci do hamowa­nia pow­stawa­nia płyt­ki nazęb­nej, jest jed­nym z najczęś­ciej uży­wanych anty­sep­tyków [9]. Bada­nia wykaza­ły znaczną zdol­ność wiąza­nia chlorheksy­dyny przez płytkę bak­teryjną, co prowadzi do odd­zie­le­nia płyt­ki od powierzch­ni zęba i zahamowa­nia bak­terii ją tworzą­cych.

Błona śluzowa jamy ustnej

Dzię­ki specy­ficznej inter­akcji między chlorheksy­dyną, a błoną ślu­zową jamy ust­nej preparat dłu­go utrzy­mu­je się w jamie ust­nej po jed­no­ra­zowej aplikacji, co wpły­wa na zwięk­sze­nie jego dzi­ała­nia anty­bak­teryjnego [10]. Chlorheksy­dy­na wiąże się ściśle do struk­tu­ry zębów, płyt­ki nazęb­nej i tkanka­mi miękki­mi. Jest powoli uwal­ni­ana w jamie ust­nej, co umożli­wia utrzy­manie dzi­ała­nia prze­ci­w­bak­teryjnego przez okres do 12 godzin [11]. Powin­na być stosowana jako uzu­pełnie­nie mechan­icznego usuwa­nia płyt­ki przy pomo­cy szc­zotecz­ki, a nie w zastępst­wie tego niezbęd­nego skład­ni­ka kom­plek­sowej pielę­gnacji jamy ust­nej [10].

Kompleksowa higiena jamy ustnej z użyciem roztworów chlorheksydyny w zaleceniach międzynarodowych i krajowych

Kom­plek­sowa higiena jamy ust­nej z uży­ciem właś­ci­wego anty­sep­tyku jest jed­nym z najważniejszych i najlepiej udoku­men­towanych w piśmi­en­nictwie co do skutecznoś­ci ele­men­tów tzw. paki­etu odd­e­chowego w prewencji odres­pi­ra­torowego zapale­nia płuc (VAP ven­ti­la­tor bun­dle). Beza­lko­holowe rozt­wory do płuka­nia jamy ust­nej z chlorheksy­dyną są najczęś­ciej uży­wany­mi anty­sep­tyka­mi w toale­cie jamy ust­nej i w porów­na­niu do innych środ­ków posi­ada­ją najlepiej udowod­nioną klin­icznie skuteczność w redukcji VAP.

PROHIBIT – higiena jamy ustnej

W ramach europe­jskiego pro­jek­tu PROHIBIT (Pre­ven­tion of Hos­pi­tal Infec­tions by Inter­ven­tion and Train­ing) – mającego na celu opis i anal­izę nad­zoru nad zakaże­ni­a­mi szpi­tal­ny­mi oraz ist­nieją­cych zale­ceń w poszczegól­nych kra­jach europe­js­kich bada­ni­a­mi obję­to 34 kra­je. W 2015 roku zebra­no i opub­likowano dane z 308 szpi­tali w tym m.in. z 397 OIT. W ramach prewencji VAP w 83% OIT stosowano kom­plek­sową higienę jamy ust­nej. W 73% OIT jako główny anty­sep­tyk stosowano chlorheksy­dynę [12]. Stosowanie wszech­stron­nej higieny jamy ust­nej także z uży­ciem chlorheksy­dyny zale­cane jest w następu­ją­cych rekomen­dac­jach między­nar­o­dowych orga­ni­za­cji epi­demi­o­log­icznych: CDC, INICC, AACN, IHI, SHEA, APIC, a także obec­ne jest w wyty­cznych kra­jowych orga­ni­za­cji: NPOA i PTPAi­IO.

W zalece­ni­ach CDC (Cen­ters for Dis­ease Con­trol and Pre­ven­tion) doty­czą­cych prewencji szpi­tal­nego zapale­nia płuc stwierdza się: „Należy opra­cow­ać i wdrożyć kom­plek­sowy pro­gram higieny jamy ust­nej, obe­j­mu­ją­cy stosowanie środ­ka anty­sep­ty­cznego u pac­jen­tów pod­danych inten­sy­wnej opiece oraz u pac­jen­tów placówek opie­ki dłu­goter­mi­nowej zagrożonych zapale­niem płuc związanym z opieką zdrowot­ną”. Zale­cane jest także uży­cie chlorheksy­dyny u pac­jen­tów pod­danych zabiegom kar­diochirur­gicznym [13].

Rekomendacje INICC (International Nosocomial Infection Control Consortium) [14] wskazują na:

  • przeprowadzanie kom­plek­sowej higieny jamy ust­nej z uży­ciem płynów zaw­ier­a­ją­cych anty­sep­ty­ki
  • szc­zotkowanie zębów z odsysaniem, płukanie jamy ust­nej  z uży­ciem środ­ków anty­sep­ty­cznych (roztwór 0,12% chlorheksy­dyny) 2 razy dzi­en­nie
  • po każdym szc­zotkowa­niu należy stosować anty­sep­ty­czny płyn z chlorheksy­dyną
  • pomiędzy szc­zotkowaniem zębów należy usuwać biofilm bak­teryjny przy uży­ciu gąbek impreg­nowanych umożli­wia­ją­cych przeprowadze­nie  jed­noczes­nego odsysa­nia z jamy ust­nej oraz sto­su­jąc płyn do płuka­nia z zawartoś­cią np. nadtlenku wodoru co 4 godziny
  • należy stosować bal­sam naw­ilża­ją­cy na błonę ślu­zową ust i przed­sion­ka jamy ust­nej  w celu zapewnienia praw­idłowego naw­ilże­nia (i tym samym  zapo­b­ie­ga­nia wysy­cha­niu błon ślu­zowych)

​Higiena jamy ustnej – zalecenia

W innych zalece­ni­ach odnoszą­cych się do higieny jamy ust­nej pac­jen­tów inten­sy­wnej opie­ki, opra­cow­anych przez opra­cow­anych przez AACN (Amer­i­can Asso­ci­a­tion of Crit­i­cal Care Nurs­es) [15] wymienia się:

  • wdroże­nie kom­plek­sowego pro­gra­mu higieny jamy ust­nej dla pac­jen­tów pod­danych inten­sy­wnej opiece narażonych na wysok­ie ryzyko wys­tąpi­enia VAP
  • zabie­gi higieny jamy ust­nej przy uży­ciu miękkiej szc­zotecz­ki do zębów wykony­wane przy­na­jm­niej dwa razy dzi­en­nie i obe­j­mu­jące szc­zotkowanie zębów, dziąseł i języ­ka
  • nałoże­nie preparatu naw­ilża­jącego na śluzówkę jamy ust­nej i warg w celu utrzy­ma­nia właś­ci­wego naw­ilże­nia tkanek co 4 godziny
  • zale­cane jest także uży­cie 0,12% rozt­woru chlorheksy­dyny u pac­jen­tów pod­danych zabiegom kar­diochirur­gicznym dwa razy dzi­en­nie

IHI (Insti­tute for Health­care Improve­ment) w ramach pro­fi­lak­ty­ki VAP rekomen­du­je codzi­enne uży­cie 0,12% rozt­woru chlorheksy­dyny [16]. Według SHEA (Soci­ety for Health­care Epi­demi­ol­o­gy of Amer­i­ca) prewenc­ja VAP w inten­sy­wnej opiece pole­ga między inny­mi na reg­u­larnej higie­n­ie jamy ust­nej przy uży­ciu chlorheksy­dyny [17]. W zalece­ni­ach kra­jowych – NPOA (Nar­o­dowy Pro­gram Ochrony Anty­bio­tyków) wymienia  się w pro­fi­lak­tyce res­pi­ra­torowego zapale­nia płuc stosowanie rozt­worów chlorheksy­dyny w higie­n­ie jamy ust­nej u pac­jen­tów lec­zonych res­pi­ra­torem po zab­ie­gach kar­diochirur­gicznych, a także rozważe­nie stosowa­nia rozt­worów chlorheksy­dyny u pozostałych pac­jen­tów lec­zonych res­pi­ra­torem [18].

Higiena jamy ustnej – zestawy q8 i q4

Zalece­nia kra­jowe – PTPAi­IT (Pol­skie Towarzyst­wo Pielęg­niarek Anestezjo­log­icznych i Inten­sy­wnej Ter­apii) obe­j­mu­ją wszech­stron­ną higiena jamy ust­nej z uży­ciem jed­no­ra­zowych zestawów q8 and q4, wymieni­a­ją uży­cie środ­ka anty­sep­ty­cznego m.in. chlorheksy­dyny oraz środ­ków naw­ilża­ją­cych. Nie zale­ca się stosowa­nia płukanek na bazie alko­holu. Zabra­nia się uży­wa­nia przy­borów toale­towych do pielę­gnacji jamy ust­nej przynie­sionych z domu [19].

Wys­tępu­ją pewne różnice w wyżej wymienionych zalece­ni­ach, jed­nak więk­szość rekomen­dacji zaw­iera kom­plek­sowy pro­gram higieny jamy ust­nej obe­j­mu­ją­cy szc­zotkowanie zębów dwa razy dzi­en­nie oraz uży­cie do toale­ty jamy ust­nej środ­ka anty­sep­ty­cznego [20]. O higienę jamy ust­nej u pac­jen­ta sztucznie wenty­lowanego należy dbać od momen­tu przyję­cia do szpi­ta­la. Jeśli pielę­gnac­ja jamy ust­nej nie zostanie rozpoczę­ta naty­ch­mi­ast po przyję­ciu pac­jen­ta do szpi­ta­la, może ona zostać skol­o­ni­zowana przez patoge­ny w ciągu 48 godzin. Płyt­ka nazęb­na stanowi podłoże dla roz­wo­ju tych bak­terii. Najskuteczniejszym sposobem usuwa­nia płyt­ki nazęb­nej jest uży­cie szc­zotecz­ki z odsysaniem [20,21]. W związku z powyższym kom­plek­sowy pro­gram higieny jamy ust­nej powinien być opar­ty na czyszcze­niu, usuwa­niu dewital­i­zowanych tkanek za pomocą środ­ka anty­sep­ty­cznego, odsysa­niu i naw­ilża­niu całej jamy ust­nej [20].

Skuteczność chlorheksydyny i kompleksowej higieny jamy ustnej w redukcji częstości VAP – przegląd piśmiennictwa

Znacze­nie wszech­stron­nej higieny jamy ust­nej z przy uży­ciu zestawów pozwala­ją­cych na wyko­nanie 6 pro­ce­dur w ciągu 24 godzin co 4 godziny (q4 prod. Sage Inc.) pokaza­ły bada­nia Gar­cia i wsp. z 2009 roku. Bada­nia obe­j­mowały okres 48 miesię­cy na grupie 1 538 pac­jen­tów. Zaob­ser­wowano zmniejsze­nie licz­by pac­jen­tów z VAP o 54% (33% zmniejsze­nie częs­toś­ci VAP/1000 dni wenty­lacji), zmniejsze­nie iloś­ci dni wenty­lacji o 29%, krót­szy czas poby­tu chorych o 26% oraz zmniejsze­nie śmiertel­noś­ci o 25% [22]. Również wiele metaanal­iz potwierdza skuteczność stosowa­nia preparatów chlorheksy­dyny w higie­n­ie jamy ust­nej w aspekcie redukcji VAP.

Toaleta jamy ustnej

Metaanal­iza Chlebic­ki i wsp. z 2007 roku obe­j­mu­ją­ca wyni­ki 7 badań klin­icznych z uży­ciem preparatów chlorheksy­dyny w toale­cie jamy ust­nej wykaza­ła 30% redukcję VAP [23]. W metaanal­izie z 2011 roku Sny­ders i wsp. anal­iza wyników 8 badań klin­icznych z uży­ciem preparatów chlorheksy­dyny w toale­cie jamy ust­nej wykaza­ła 36% zmniejsze­nie VAP [24]. Metaanal­iza  Pil­le­gi i wsp. z 2011 roku obe­j­mu­ją­ca 28 badań ( w tym 11 badań po zas­tosowa­niu środ­ków z chlorheksy­dyną) wykaza­ła zmniejsze­nie zapadal­noś­ci na VAP o 27% [25].

Hoshi­ji­ma i wsp. w metaanal­izie z 2013 roku zebrali wyni­ki 9 badań klin­icznych z uży­ciem preparatów chlorheksy­dyny w toale­cie jamy ust­nej. Wykazano 41% zmniejsze­nie VAP [26]. W bada­ni­ach z 2008 Hutchins i wsp. opisała redukcję VAP na przestrzeni 1 roku o 63,6% przy uży­ciu zestawu do 24-godzin­nej toale­ty jamy ust­nej q4 z 0,12% chlorheksy­dyną (prod. Sage Inc.) [27]. Bada­nia z 2008 Bielkos­ki i wsp. także sto­su­jąc zestaw do 24-godzin­nej toale­ty jamy ust­nej q4 z 0,12% chlorheksy­dyną (prod. Sage Inc.) uzyskali redukcję VAP o 77% [28].

W bada­ni­ach z 2009 Killer i wsp. sto­su­jąc zestaw do 24-godzin­nej toale­ty jamy ust­nej q4 z 0,12% chlorheksy­dyną (prod. Sage Inc.) uzyskano redukcję VAP o 73% [29] W innych bada­ni­ach z 2012 Heck roku sto­su­jąc zestaw do 24-godzin­nej toale­ty jamy ust­nej q4 z 0,12% chlorheksy­dyną (prod. Sage Inc.) uzyskano redukcję VAP z 10,5 przy­pad­ków na 1000 dni wenty­lacji do poziomu prak­ty­cznie 0 przy­pad­ków na 1000 dni wenty­lacji w okre­sie 26 miesię­cy obserwacji [30]

Odrespiratorowe zapalenie płuc – wymiar ekonomiczny i prawny

Kosz­ty leczenia VAP w USA to śred­nio 22 875 $ (zakres od 9 986 ‑54 503 $) [31].

W dostęp­nych kra­jowych pub­likac­jach brak jest wyraźnie określonych kosztów leczenia pac­jen­ta z VAP, stąd jed­ną z metod esty­macji tych kosztów może być anal­iza opar­ta na śred­nim cza­sie poby­tu pac­jen­ta (LOS) oraz na przedłuże­niu cza­su poby­tu w sto­sunku do cza­su poby­tu pac­jen­ta bez zakaże­nia (Excess LOS) i wylicze­nie kosztów z jed­nego oso­bod­nia śred­niego lub przedłużonego poby­tu pac­jen­ta na OIT.

Śred­ni czas poby­tu pac­jen­ta (LOS) z VAP w OIT się­ga od 15,5 dnia [2] do18 dni [32]. Wydłuże­nie cza­su poby­tu pac­jen­ta (Excess LOS) z VAP w sto­sunku do pac­jen­ta bez zakaże­nia się­ga od około 10 dni [31] do 11,7 dnia [32]. Kosz­ty jed­nego dnia poby­tu pac­jen­ta na OIT w Polsce się­ga­ją od 2 168 zł do 3 200 zł – śred­nio 2 500 zł (koszt oso­bod­nia leczenia w OIT – dane z cen­ników usług z ofic­jal­nych stron inter­ne­towych szpi­tali w Polsce) [33]. Redukc­ja wys­tąpi­enia VAP tylko u jed­nego pac­jen­ta to redukc­ja kosztów wynika­ją­ca z cza­su poby­tu pac­jen­ta od 15,5 dnia [2] do18 dni [32] czyli o 38 750 – 45 000 zł. Biorąc nato­mi­ast pod uwagę przedłuże­nie cza­su poby­tu pac­jen­ta z VAP o 10 dni [31] do 11,7 dnia [32] to redukc­ja wys­tąpi­enia VAP tylko u jed­nego pac­jen­ta oznacza  redukcję kosztów o 25 000 – 29 250 zł.

Przyj­mu­jąc esty­mowaną liczbę pac­jen­tów z VAP w Polsce między 9 519, a 15 686 rocznie i koszt leczenia wynika­ją­cy z przedłuże­nia cza­su poby­tu jed­nego pac­jen­ta tylko na poziomie 25 000 zł daje to sza­cunkowe roczne kosz­ty leczenia pac­jen­tów z VAP od 238 mln zł do 392 mln zł w skali całego kra­ju. Z danych PTZS wyni­ka, że obniże­nie częs­toś­ci zakażeń szpi­tal­nych o 1%. może skutkować zmniejsze­niem kosztów leczenia aż o ok. 7–10 % [34]. Z sza­cunków Biu­ra Medy­cznej Obsłu­gi Ubez­pieczeń Cen­trali PZU SA i PZU Życie SA wyni­ka, że praw­ie w jed­nej trze­ciej przy­pad­ków przed­miotem roszczeń cywilnych, jakie pac­jen­ci kieru­ją pod adresem pol­s­kich szpi­tali pub­licznych, są zakaże­nia szpi­talne [34].

Zestawy do kompleksowej higieny jamy ustnej dostępne na rynku polskim

Mimo że kom­plek­sowy pro­gram higieny jamy ust­nej zna­j­du­je się w wielu rekomen­dac­jach, w prak­tyce nie jest stosowany. Dlat­ego dostęp­ne na pol­skim rynku 24-godzinne zestawy do higieny jamy ust­nej u pac­jen­tów wenty­lowanych mechan­icznie, firmy Sage, wyposażone w łatwe w uży­ciu narzędzia oraz w gotowe preparaty do pielę­gnacji jamy ust­nej, umożli­wia­ją wykony­wanie bez trudu niezbęd­nych czyn­noś­ci higien­iczno-pielę­gna­cyjnych [20]. Sprzęt i środ­ki pielę­gna­cyjne zna­j­du­jące się w zestaw­ie gwaran­tu­ją właś­ci­wą jakość oraz liczbę zabiegów w ciągu doby, niepomi­janie pro­ce­dury [20]. Dzię­ki gotowym zesta­wom jest możli­wa standaryza­c­ja pro­ce­dury higieny jamy ust­nej, mon­i­torowanie zuży­cia mate­ri­ałów i oblicze­nie kosztów. Pon­ad­to stosowanie zestawów wpły­wa na usprawnie­nie pra­cy, lep­szą jakość opie­ki medy­cznej oraz wzrost konkuren­cyjnoś­ci placów­ki, a także satys­fakcję pra­cown­i­ka [20].

24-godzinna higiena jamy ustnej

Obec­nie dostęp­ne są nowe zestawy do 24-godzin­nej higieny jamy ust­nej q8 and q4 z chlorheksy­dyną (prod. Sage Inc.). Gotowe do uży­cia zestawy zapew­ni­a­ją wyko­nanie kom­plek­sowej higieny jamy ust­nej i wyposażone są w pro­fesjon­alne narzędzia oraz w beza­lko­holowe preparaty do płuka­nia jamy ust­nej z zawartoś­cią skutecznych beza­lko­holowych anty­sep­tyków (gluko­ni­anu  chlorheksy­dyny, nadtlenku wodoru) oraz preparatów naw­ilża­ją­cych.

Pozwalają na przeprowadzenie wszystkich etapów kompleksowej toalety jamy ustnej:

  • czyszczenia przy uży­ciu beza­lko­holowego anty­sep­tyku połąc­zonego ze szc­zotkowaniem i odsysaniem powodu­ją­cym  mechan­iczne usuwanie biofilmów bak­teryjnych (płyt­ki nazęb­nej) z zębów i tkanek jamy ust­nej
  • usuwa­nia martwych, luźnych frag­men­tów biofilmów bak­teryjnych przy uży­ciu gąb­ki z odsysaniem oraz beza­lko­holowego rozt­woru nadtlenku wodoru
  • naw­ilża­nia błony ślu­zowej przy uży­ciu bal­samu naw­ilża­jącego na bazie wod­nej u pac­jen­tów w OIT nie zale­ca się stosowa­nia płukanek na bazie alko­holu, ponieważ preparaty te dodatkowo wysusza­ją śluzówkę jamy ust­nej [10].
  • suchość i pękanie tkanek jamy ust­nej i warg prowadzi do pow­stawa­nia ognisk nam­naża­nia się bak­terii – stąd znacze­nie naw­ilża­nia jamy ust­nej i warg [10].

Zestawy q8 and q4  do 24-godzinnej higieny jamy ustnej

Wszys­tkie ele­men­ty zestawów q8 and q4  do 24-godzin­nej higieny jamy ust­nej zawarte są w jed­nym ory­gi­nal­nym opakowa­niu pro­du­cen­ta zaw­ier­a­ją­cym odpowied­nio 3 lub 6 poje­dynczych opakowań przez­nac­zonych do wyko­na­nia poje­dynczej pro­ce­dury. Każ­da pro­ce­du­ra to odręb­ne opakowanie. Sposób kon­fekcjonowa­nia pro­duk­tu i dedykowanie do wyko­na­nia pro­ce­dur w zakre­sie 24 godzin pozwala na znaczne polep­sze­nie zgod­noś­ci z założonym pro­tokołem częs­toś­ci wykony­wa­nia pro­ce­dur w ciągu doby. Zestawy posi­ada­ją udoku­men­towaną bada­ni­a­mi klin­iczny­mi skuteczność w zakre­sie redukcji VAP.

Summary

Odres­pi­ra­torowe zapale­nie płuc, najczęst­sza przy­czy­na zakażeń u pac­jen­tów wenty­lowanych mechan­icznie. Jest to ogrom­ny wymi­ar klin­iczny, eko­nom­iczny i prawny. Kom­plek­sowa higiena jamy ust­nej z uży­ciem chlorheksy­dyny zna­j­du­je potwierdze­nie w rekomen­dac­jach tak między­nar­o­dowych jak i kra­jowych. Przegląd piśmi­en­nict­wa tak w zakre­sie poje­dynczych pub­likacji jak i obsz­ernych metaanal­iz potwierdza skuteczność kom­plek­sowej higieny jamy ust­nej z zas­tosowaniem preparatów chlorheksy­dyny w prewencji oraz redukcji częs­toś­ci VAP od 27% do 77%.

Zas­tosowanie gotowych do uży­cia zestawów 24-godzin­nych do toale­ty jamy ust­nej q8 i q4 z zawartoś­cią beza­lko­holowych rozt­worów chlorheksy­dyny umożli­wia przeprowadze­nie kom­plek­sowej zgod­nej z rekomen­dac­ja­mi higieny jamy ust­nej u pac­jen­tów pod­danych wenty­lacji mechan­icznej. Zapew­nia redukcję VAP oraz pozwala na redukcję kosztów.

 

Bibliography:

  1. Bobik P i wsp.: Zapale­nie płuc i inne infekc­je związane z wenty­lacją mechan­iczną, Pneu­monol. Aler­gol. Pol. 2014; 82: 472–480
  2. Kübler A i wsp.: Device-asso­ci­at­ed infec­tion rates and extra length of stay in an inten­sive care unit of a uni­ver­si­ty hos­pi­tal in Wro­claw, Poland: Inter­na­tion­al Noso­co­mi­al Infec­tion Con­trol Consortium’s (INICC) find­ings. J Crit Care. 2012 Feb;27(1):105.e5-10. doi: 10.1016/j.jcrc.2011.05.018. Epub 2011 Jul 6
  3. Rutkows­ka K, Przy­była M, Misiołek H: Zakaże­nia szpi­talne – prob­lem nowo otwartego odd­zi­ału inten­sy­wnej ter­apii, Anestezjolo­gia Inten­sy­w­na Ter­apia 2013, tom XLV, nr 2, 64–68
  4. GUS, Zdrowie i ochrona zdrowia w 2013 r., data pub­likacji 17.02.2015: stat.gov.pl/obszary-tematyczne/zdrowie/zdrowie/zdrowie-i-ochrona-zdrowia-w-2013-r‑,1,4.html
  5. Wój­cikows­ka-Mach J i wsp.: Pol­skie Zalece­nia grupy ekspertów na tem­at pro­fi­lak­ty­ki szpi­tal­nych zapaleń płuc u pac­jen­tów wenty­lowanych, Zakaże­nia, 1/2011
  6. Schled­er B i wsp.: The effect of a com­pre­hen­sive oral care pro­to­col on patients at risk for ven­ti­la­tor-asso­ci­at­ed pneu­mo­nia, J Advo­cate Health Care. 2002 Spr/Sum; 4(1):27–30
  7. Book­er S.: Mouth Care to Reduce Ven­ti­la­tor-Asso­ci­at­ed Pneu­mo­nia, Amer­i­can Jour­nal of Nurs­ing, Octo­ber 2013 Vol. 113, No. 10, 24–30
  8. Mal­ic­ka B i wsp.: Zas­tosowanie chlorheksy­dyny w stom­a­tologii, Dent. Med. Probl. 2005, 42, 3, 497–505
  9. Bocian E i  wsp.: Chlorheksy­dy­na, Biule­tyn SHL 2012, 1–2 (43), 12–17
  10. Mędrzy­c­ka-Dąbrows­ka W i wsp.: Aktu­alne zalece­nia w pielę­gnacji jamy ust­nej u pac­jen­tów zain­tubowanych i wenty­lowanych mechan­icznie – przegląd piśmi­en­nict­wa, Anestezjolo­gia i Ratown­ict­wo 2012; 6: 221–230
  11. DePao­la L i wsp.: Safe­ty and Effi­ca­cy of Antimi­cro­bial Mouthrins­es in Clin­i­cal Prac­tice, 2007 Jour­nal of Den­tal Hygiene Spe­cial Sup­ple­ment to Access mag­a­zine, 13–25
  12. Final Report Sum­ma­ry – PROHIBIT (Pre­ven­tion of Hos­pi­tal Infec­tions by Inter­ven­tion and Train­ing), 2015 cordis.europa.eu/result/rcn/158223_en.html
  13. Tablan O i wsp.: Guide­lines for pre­vent­ing health-care-asso­ci­at­ed pneu­mo­nia, 2003. Rec­om­men­da­tions of CDC and the Health­care Infec­tion Con­trol Prac­tices Advi­so­ry Com­mit­tee, MMWR Recomm Resp 2004, 53 (RR‑3), 1–36
  14. INICC bun­dle to pre­vent ven­ti­la­tor-asso­ci­at­ed pneu­mo­nia in inten­sive care units: an inter­na­tion­al per­spec­tive. Inter­na­tion­al Noso­co­mi­al Infec­tion Con­trol Con­sor­tium, 2012; www.inicc.org/pdfs/ingles/VAPandCLABBundle.pdf
  15. AACN, Oral care for patients at risk for ven­ti­la­tor-asso­ci­at­ed pneu­mo­nia, Revised 4/2010, www.aacn.org/wd/practice/content/vap-practice-alert.pcms?menu=practice
  16. IHI: How-to Guide: Pre­vent Ven­ti­la­tor-Asso­ci­at­ed Pneu­mo­nia. Cam­bridge, MA: Insti­tute for Health­care Improve­ment; 2012, Avail­able at www.ihi.org/ www.ihi.org/knowledge/Pages/Tools/HowtoGuidePreventVAP.aspx
  17. SHEA, Strate­gies to Pre­vent Ven­ti­la­tor-Asso­ci­at­ed Pneu­mo­nia in Acute Care Hos­pi­tals: 2014 Update­Source: Infec­tion Con­trol and Hos­pi­tal Epi­demi­ol­o­gy, Vol. 35, No. 8 (August 2014), pp. S133-S154
  18. Hryniewicz W i wsp.: Nar­o­dowy Pro­gram Ochrony Anty­bio­tyków: Strate­gie zapo­b­ie­ga­nia lekoopornoś­ci w OIT. Rekomen­dac­je pro­fi­lak­ty­ki zakażeń w odd­zi­ałach inten­sy­wnej ter­apii – Pub­likac­ja sfi­nan­sowana ze środ­ków będą­cych w dys­pozy­cji Min­is­tra Zdrowia w ramach pro­gra­mu zdrowot­nego pn.: „Nar­o­dowy Pro­gram Ochrony Anty­bio­tyków na lata 2011–2015” ‚Warsza­wa 2013
  19. PTPAi­IT: Gru­pa robocza do spraw prak­ty­ki w pielęg­niarst­wie anestezjo­log­icznym i inten­sy­wnej opie­ki – Zalece­nie grupy roboczej do spraw prak­ty­ki w pielęg­niarst­wie anestezjo­log­icznym i inten­sy­wnej opie­ki ptpai­io w spraw­ie toale­ty jamy ust­nej u pac­jen­tów dorosłych lec­zonych w OIT, 2012; www.ptpaio.pl/dokumenty/7.pdf
  20. Krym­s­ka B: Higiena jamy ust­nej w pro­fi­lak­tyce VAP, Zakaże­nia 2012(3),87–90
  21. Camp­bell D i wsp.: Devel­op­ment of a research-based oral care pro­ce­dure for patients with arti­fi­cial air­ways, NTI News (a pub­li­ca­tion of AACN’s Nation­al Teach­ing Insti­tute), 7 May 2002
  22. Gar­cia R i wsp.: Reduc­ing Ven­ti­la­tor-Asso­ci­at­ed Pneu­mo­nia Through Advanced Oral-Den­tal Care: A 48 Month Study, Am J Crit Care Novem­ber 2009 vol.18 no. 6  523–532
  23. Chlebic­ki M i wsp.: Top­i­cal chlorhex­i­dine for pre­ven­tion of ven­ti­la­tor-asso­ci­at­ed pneu­mo­nia: A meta-analy­sis, Crit Care Med. 2007 Feb;35(2):595–602
  24. Sny­ders O. i wsp.: Oral chlorhex­i­dine in the pre­ven­tion of ven­ti­la­tor-asso­ci­at­ed pneu­mo­nia in crit­i­cal­ly ill adults in the ICU: A sys­tem­at­ic review, SAJCC Novem­ber 2011, Vol. 27, No. 2
  25. Pil­le­gi C i wsp.: Pre­ven­tion of ven­ti­la­tor-asso­ci­at­ed pneu­mo­nia, mor­tal­i­ty and all inten­sive care unit acquired infec­tions by top­i­cal­ly applied antimi­cro­bial or anti­sep­tic agents: a meta-analy­sis of ran­dom­ized con­trolled tri­als in inten­sive care units, Crit Care 2011;15:R155
  26. Hoshi­ji­ma H i wsp.: Effects of oral hygiene using chlorhex­i­dine on pre­vent­ing ven­ti­la­tor-asso­ci­at­ed pneu­mo­nia in crit­i­cal-care set­tings: A meta-analy­sis of ran­dom­ized con­trolled tri­als, Jour­nal of Den­tal Sci­ences (2013) 8, 348–357
  27. Hutchins K i wsp.: A Com­pre­hen­sive Oral Care Pro­gram Reduces Rates of Ven­ti­la­tor-Asso­ci­at­ed Pneu­mo­nia in Inten­sive Care Unit Patients, 2008 APIC Annu­al Con­fer­ence: June 15–19, 2008
  28. Belkos­ki D i wsp.: IHI Bun­dles and Oral Care Reduce VAP and CRBSI, 20th Nation­al Forum on Qual­i­ty Improve­ment in Health Care: Decem­ber 8–11, 2008
  29. Killer H i wsp.: Sim­ple and Cost-Effec­tive Strate­gies to Reduce the Occurence of Ven­ti­la­tor-Asso­ci­at­ed Pneu­mo­nia 36th Annu­al APIC Edu­ca­tion­al Con­fer­ence and Inter­na­tion­al Meet­ng, June 7–11, 2009
  30. Heck K: Decreas­ing ven­ti­la­tor-asso­ci­at­ed pneu­mo­nia in the inten­sive care unit: A sus­tain­able com­pre­hen­sive qual­i­ty improve­ment pro­gram, Amer­i­can Jour­nal of Infec­tion Con­trol 40, 2012, 877–9
  31. Per­ence­vich EN i wsp.: Rais­ing stan­dards while watch­ing the bot­tom line: mak­ing a busi­ness case for infec­tion con­trol inter­ven­tions. Infect Con­trol Hosp Epi­demi­ol 2007; 28:1121–1133
  32. Rosen­thal VD i wsp.: Inter­na­tion­al Noso­co­mi­al Infec­tion Con­trol Con­sor­tium (INICC) report, data sum­ma­ry of 36 coun­tries, for 2004–2009, Am J Infect Con­trol. 2012 Jun;40(5):396–407. doi: 10.1016/j.ajic.2011.05.020. Epub 2011 Sep 10
  33. Koszt oso­bod­nia leczenia w OIT –  dane z cen­ników usług z ofic­jal­nych stron  szpi­tali w Polsce: Poz­nań, Inst Gin-Poł; Lublin, Cen­trum Onkologii Zie­mi Lubel­skiej; Warsza­wa, Szpi­tal Solec; Wejherowo, Szp. Ceynowy
  34. Bulan­da M i wsp.: Zakaże­nia szpi­talne w Polsce – stan wiedzy na kwiecień 2011 – Raport pro­gra­mu „Stop Zakaże­niom Szpi­tal­nym. Pro­gram Pro­mocji Higieny Szpi­tal­nej”: Ogólnopol­s­ki Przegląd Medy­czny, 11/2011