Jakość
w trosce o bezpieczeństwo

PL
  1. PL
  2. EN
Home Edukacja Chirurgia Przedoperacyjne przygotowanie skóry oraz antyseptyka jamy ustnej jako istotne czynniki ograniczania ryzyka powikłań infekcyjnych po planowych zabiegach chirurgicznych
Edukacja

Przedoperacyjne przygotowanie skóry oraz antyseptyka jamy ustnej jako istotne czynniki ograniczania ryzyka powikłań infekcyjnych po planowych zabiegach chirurgicznych

Lek. Sławomir Gondek

mgr Maria Ratuszny

 

Streszczenie

Proste do wykonania procedury medyczne, jak dezynfekcyjna kąpiel przedoperacyjna, dekontaminacja jamy ustnej z usuwaniem biofilmu oraz właściwe usuwanie owłosienia przyczyniają się do znaczącego spadku ryzyka powikłań infekcyjnych po planowych zabiegach operacyjnych.

 

Summary

Simple medical procedures such as preoperative desinfection bath, decontamination of the oral cavity with biofilm removal and proper hair removal contribute to a significant decrease in the risk of infectious complications after elective surgery.

 

Wstęp

Walka z powikłaniami zabiegów chirurgicznych, jakimi są między innymi zakażenia miejsca operowanego niejednokrotnie o dramatycznym przebiegu klinicznym, nie przestaje być jednym z najważniejszych wyzwań organizacyjnych systemu opieki zdrowotnej w Polsce.

 

Powikłania infekcyjne po planowych zabiegach chirurgicznych

Oczywista koncentracja na wyzwaniach medycznych,  ekonomicznych i organizacyjnych związanych z wystąpieniem powikłania zabiegu operacyjnego spycha czasem na dalszy plan wpływ zaistniałej sytuacji na stan psychiczny pacjenta i jego rodziny. Pomimo wyrażenia świadomej zgody na zabieg operacyjny i uzyskania informacji o możliwości wystąpienia powikłań, zakażenie w każdym przypadku jest przyjmowane niezwykle negatywnie. Stanowi również przyczynek do coraz częściej obserwowanego wchodzenia na ścieżkę roszczeń odszkodowawczych przez pacjentów i ich rodziny. Każda sprawa sądowa niesie za sobą nie tylko ryzyko ponoszenia dodatkowych kosztów, ale też i to niezależnie od wyniku postępowania angażuje mnóstwo czasu personelu medycznego odpowiedzialnego za przebieg leczenia pacjenta i monitorowanie stanu zakażeń w placówce.

Wydaje się, że zwłaszcza w zabiegach planowych, gdy formalnie czasu na właściwe i staranne przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego nie powinno brakować, wdrożenie zaleceń autorytetów epidemiologicznych nie powinno być pomijane [1].

 

Kąpiel przedoperacyjna

W zakresie kąpieli przedoperacyjnej, jako istotnego czynnika wpływającego na zmniejszenie narażenia pacjenta na zakażenie miejsca operowanego, do niedawna zgodnie formułowano zalecenia wykonywania tej procedury co najmniej dwukrotnie przed zabiegiem operacyjnym z zastosowaniem profesjonalnych środków antyseptycznych [1].  W wielu publikacjach wskazywano na chlorheksydynę, jako środek o wysokiej i potwierdzonej skuteczności zwłaszcza, jeśli nakładany na skórę był 2% roztwór, który nie podlegał spłukiwaniu [2,3][Ryc. 1]. 

chlorheksydyna sage, kąpiel przedoperacyjna, higiena jamy ustnej

Chlorheksydyny

W opublikowanych pod koniec roku 2016 zaleceniach Światowej Organizacji Zdrowia podejście do kwestii kąpieli przedoperacyjnej jest wyraźnie ostrożniejsze [4]. Opinia WHO jednakże może być w pewnym zakresie przedmiotem dyskusji. Należy zwrócić uwagę na fakt,  iż rekomendacje oparto głownie na badaniach randomizowanych (RCT), co do których pojawiają się określone wątpliwości metodologiczne i etyczne [5], jak również na dobór analizowanych prac w większości z lat 80-tych i 90-tych przez wprowadzeniem bardziej nowoczesnych postaci chlorheksydyny. 

Ukazujące się w ostatnich latach wyniki badań, zwłaszcza w zakresie edoprotezoplastyki potwierdzają wysoką skuteczność właściwie przeprowadzonej kąpieli przedoperacyjnej.

Bhaveen H et al. w randomizowanym, prospektywnym badaniu podzielili pacjentów kwalifikowanych do endoprotezoplastyki całkowitej stawów biodrowego i kolanowego na grupę, gdzie stosowano tradycyjną metodę kąpieli, tj. pacjent otrzymywał porcję mydła dezynfekcyjnego wraz z instrukcją użycia wieczorem w przeddzień zabiegu. W grupie drugiej stosowano chusteczki nasączone 2% roztworem CHG (prod. Sage). Pacjent otrzymywał 2 opakowania po 6 sztuk. Pierwsze do zastosowania wieczorem w przeddzień przyjęcia do szpitala, drugie opakowanie do użycia rano w dniu zabiegu. W celu weryfikacji przeprowadzenia procedury w warunkach domowych pacjenci byli proszeni o wklejanie specjalnych etykiet z opakowań chusteczek do raportu.  Pacjenci, u których nie można było potwierdzić prawidłowego zastosowaniu obu opakowań chusteczek byli eliminowani z wyników badań.  Finalnie analizowano wyniki dla grupy tradycyjnej kąpieli dezynfekcyjnej liczącej 267 pacjentów oraz grupy kąpanej chusteczkami liczącej 272 pacjentów. Z uwzględnieniem pełnego rocznego okresu obserwacji w grupie tradycyjnej kąpieli odsetek zakażeń wyniósł 2,9% podczas, gdy w grupie, gdzie stosowano chusteczki z 2% CHG odsetek ten wynosił tylko 0,4% (różnica była znamienna statystycznie ze wskaźnikiem p = 0,049). [6]

 

Przedoperacyjna dezynfekcja jamy ustnej

W sposób naturalny, jako główne powikłanie podczas zabiegu operacyjnego wskazywane jest zakażenie miejsca operowanego. Jednakże w przypadku zabiegów prowadzonych w znieczuleniu ogólnym z koniecznością intubacji należy zwrócić również uwagę na właściwą higienę jamy ustnej i konsekwencje jej braku jakimi mogą być infekcje dolnych dróg oddechowych. Konsultant Krajowy w Dziedzinie Pielęgniarstwa Epidemiologicznego wprost zaleca dezynfekcję jamy ustnej w celu redukcji biofilmu [1]. Doświadczenia własne jednego z autorów wynikające zarówno z rozmów z personelem oddziałów chirurgicznych oraz własne, jako niedawnego pacjenta oddziału chirurgicznego wskazują, że konieczne jest zintensyfikowanie działań edukacyjnych w tym zakresie, gdyż procedura dezynfekcji jamy ustnej  jest dość często pomijana.

Dowody naukowe wskazują na wyraźne korzyści płynące z właściwej higieny jamy ustnej i istotne redukcje odsetka zakażeń dolnych dróg oddechowych. Niedawno opublikowana metaanaliza (2016) autorów z Danii o wpływie dekontaminacji jamy ustnej 0,12% roztworem chlorheksydyny zakończyła się zbieżnym z zaleceniami Konsultanta Krajowego [1] wnioskiem o konieczności szerokiego stosowania takiej praktyki. [7]

Dodatkowym ułatwieniem dla pacjentów, pomagającym utrzymać wysoką zgodność z procedurą, mogą być komercyjnie dostępne gotowe zestawy do szczotkowania zębów i pędzlowania jamy ustnej z roztworem zawierającym 0,12% CHG. [Ryc. 2]

zestawy do szczotkowania zębów i pędzlowania jamy ustnej z roztworem zawierającym 0,12% CHG. [Ryc. 2]

 

Usuwanie owłosienia

Pośród 3 metod prewencji powikłań zakaźnych po planowych zabiegach operacyjnych omawianych w niniejszej pracy, kwestia usuwania owłosienia na tle zaleceń krajowych [1] jak i najnowszych rekomendacji WHO [4] wydaje się procedurą najbardziej ustaloną i bezdyskusyjną. We wszystkich źródłach panuje jasna zgoda, że usuwania owłosienia przed zabiegami operacyjnymi należy unikać. Natomiast, jeżeli warunki operacyjne powodują, że owłosienie może istotnie przeszkadzać w uzyskaniu dostępu chirurgicznego lub w samym zabiegu operacyjnym włosy należy usunąć metodą obcinania ponad poziomem skóry przy pomocy strzygarek chirurgicznych [Ryc. 3].  

 

Strzygarki chirurgiczne

Strzygarka chirurgiczna Medline do usuwania owłosienia - dystrybutor sprzętu medycznego

Najnowsza metaanaliza z 2015 roku potwierdza, że golenie skóry istotnie zwiększa ryzyko rozwoju zakażenia miejsca operowanego. Jednocześnie wykazano, iż usuwanie owłosienia strzygarkami oraz depilacja chemiczna związane są z podobnym, niskim narażeniem na to powikłanie zabiegu operacyjnego.

Wnioski

Proste w wykonaniu i co nie mniej istotne, niezbyt kosztowne procedury prewencyjne mogą istotnie przyczyniać się do zmniejszenia ilości powikłań po planowych zabiegach chirurgicznych. Pomimo wielkiej pracy edukacyjnej, wykonanej w ostatnich latach w przez towarzystwa zajmujące się epidemiologią, konieczność kontynuacji nauczania personelu pielęgniarskiego, lekarzy i pacjentów jest absolutnie kluczowa. 

 

Literatura

  1. Beata Ochocka, Konsultant Krajowy w Dziedzinie Pielęgniarstwa Epidemiologicznego, Zalecenia dotyczące redukcji ryzyka rozwoju zakażenia miejsca operowanego Magazyn Pielęgniarki i Położnej 1-2/2011
  2. K.M.Pyrek, Preoperative CHG bathing: the evidence and the issueas. Infection control Today, 01.2015
  3. W. Duszyńska et al., Wpływ ogólnej dekolonizacji skóry chlorheksydyną na częstość zakażeń u chorych leczonych na oddziale intensywnej terapii
  4. WHO, Global guidelines on the prevention of surgical site infection, 11.2016
  5. Tomasz Dąbrowski, KRYTYCZNA ANALIZA METODY RCTW KONTEKŚCIE OCENY EFEKTYWNOŚCIPOLITYK PUBLICZNYCH, ZARZĄDZANIE PUBLICZNE 1(25)/2014, s. 15–28
  6. Bhaveen H et al., A Randomized, Clinical Trial of Preadmission Chlorhexidine Skin, The Preparation Following Lower Extremity Total Joint Arthroplasty, Journal of Arthroplasty (2016)
  7. P. Pedersen at al. The effectiveness of systematic perioperative oral hygiene in reduction of postoperative respiratory tract infections after elective thoracic surgery in adults: a systematic review. JBI Database System Rev Implement Rep. 2016 Jan;14(1):140-73.

 

Kategoria: Kąpiel przedoperacyjna

 

Czytaj też artykuł:

"Czy Wasz antyseptyk jest skuteczny przeciwko klinicznym szczepom wielolekoopornych drobnoustrojów?"