Chirurgia

• Sprzęt ogólnomedyczny
• Anestezjologia
• Chirurgia
• Onkologia
• Rękawice
• Urologia

​

lek. Sławomir Gondek

Skamex Sp. z o.o. sp. k.

 

 

Antyseptyczna kąpiel przedoperacyjna

Antyseptyczna kąpiel przedoperacyjna jest łatwą do wykonania i relatywnie tanią procedurą medyczną mogącą istotnie wpłynąć na redukcję ilości Zakażeń Miejsca Operowanego (ZMO). Klasyczna kąpiel w wannie lub pod prysznicem z dodatkiem antyseptyku może nie być wystarczająco skuteczna. W świetle publikacji z ostatnich lat najwyższa skuteczność w redukcji ZMO sięgająca nawet ponad 70% związana jest ze stosowaniem syntetycznych chusteczek nasączonych wodnym 2% roztworem chlorheksydyny, który pozostawiany jest na skórze pacjenta do wyschnięcia i nie jest spłukiwany.

 

Streszczenie w języku angielskim:

Antiseptic preoperative bath is easy to perform and relatively inexpensive medical procedure that might significantly lower a number of surgical site infections (SSI). The classic bath in a tub or shower with the addition of antiseptic may not be sufficiently effective. In light of recent years’ publications the highest SSI reduction ratio as high as over 70% was associated with the use of synthetic cloths with an aqueous 2% solution of chlorhexidine that is left on the patient’s skin to dry and not washed off.

 

Słowa kluczowe:

kąpiel przedoperacyjna, 2% chloroheksydyny glukonian, CHG, produkt leczniczy, tampon, bez spłukiwania, ZMO, zakażenia miejsca operowanego, chlorheksydyna

preoperative bath, 2% chlorhexidine gluconate, CHG, medicine, tampon, no rinse, SSI, surgical site infections, chlorhexidine

 

Zakażenia miejsca operowanego

Zakażenia miejsca operowanego wciąż stanowią istotny problem na wielu oddziałach zabiegowych. Wyniki opublikowanego w 2013 roku Punktowego Przeglądu Zakażeń Szpitalnych i Użycia Antybiotyków w danych dla Polski podają ogólny odsetek zakażeń szpitalnych (HAI) na 6,4%, w tym zakażenia miejsca operowanego (ZMO) stanowią dokładnie 20%, znajdując się tym samym na drugim miejscu zaraz po zakażeniach dróg oddechowych. [1] Uwzględniając ogromną liczbę pacjentów leczonych operacyjnie w Polsce - ponad 400 000 tylko na oddziałach chirurgii ogólnej w 2007 roku [2], koszty związane chociażby jedynie z przedłużonym pobytem pacjentów w szpitalu średnio o 10 dni w skali kraju są ogromne. [3] Konieczność podejmowania skutecznych działań prewencyjnych jest zatem oczywista, zarówno z punktu widzenia, medycznego, społecznego, jak i ekonomicznego.

 

Kąpiel przedoperacyjna w zaleceniach międzynarodowych i krajowych

Dezynfekcyjna kąpiel przedoperacyjna jest obecnie dobrze udokumentowaną procedurą medyczną mająca na celu wstępną redukcję skórnej flory bakteryjnej przed przystąpieniem do wykonania właściwej dezynfekcji pola operacyjnego. Znalazła ona swoje stałe miejsce w katalogu procedur prewencyjnych po publikacji przez CDC Zaleceń dla Zapobiegania Zakażeniom Miejsca Operowanego w 1999 roku. [4] Jakkolwiek zalecenie było dość ogólne – „poddać pacjentów prysznicowi lub kąpieli z zastosowaniem środka antyseptycznego co najmniej wieczorem w przeddzień operacji” uznano je za dobrze potwierdzone badaniami eksperymentalnymi i mające silne podstawy teoretyczne, tym samym przyznając kategorię istotności IB. Na przestrzeni następnych lat kolejne organizacje epidemiologiczne opublikowały zalecenia dotyczące kąpieli przedoperacyjnej doprecyzowujące to zagadnienie. W 2008 roku SHEA/ADSA nie odnosząc się jednoznacznie do skuteczności kąpieli w prewencji ZMO wskazuje, że jeśli stosowana w kąpieli jest chlorheksydyna, to w celu osiągnięcia maksymalnej skuteczności preparat na skórze powinien być pozostawiony do wyschnięcia i nie podlegać spłukiwaniu. [5] Ponownie w 2008 roku stowarzyszenie amerykańskich instrumentariuszek (AORN) opublikowało w Standardach i Zaleceniach Postępowania Okołooperacyjnego szereg bardzo praktycznych wskazówek dotyczących kąpieli przedoperacyjnej. AORN zaleca stosowanie do kąpieli przedoperacyjnej preparatów zawierających diglukonian chlorheksydyny (CHG) oraz wykonanie procedury więcej niż jeden raz. [6] Organizacja APIC wspólnie z AORN w Przewodniku do Eliminacji Zakażeń Miejsca Operowanego w Ortopedii wydanym w 2010 roku wymienia z kolei chusteczki nasączone 2% roztworem chlorheksydyny (CHG), jako potencjalnie skuteczniejsze rozwiązanie vs. uprzednio stosowane 4% mydła CHG, stosowane do klasycznej kąpieli w wannie lub pod prysznicem. [7]. Kwestie związane z redukcją ryzyka wystąpienia ZMO po zabiegu operacyjnym poprzez wstępną redukcję liczby drobnoustrojów bytujących na skórze w trakcie kąpieli przedoperacyjnej znalazły się również w kręgu zainteresowań Polskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek Epidemiologicznych. W grudniu 2010 na stronach internetowych PSPE umieszczono „Zalecenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie pielęgniarstwa epidemiologicznego dotyczące redukcji ryzyka rozwoju zakażenia miejsca operowanego. Krajowy Konsultant zaleca: „w dniu poprzedzającym zabieg i w dniu zabiegu należy przygotować́ skórę̨ pacjenta poprzez kąpiel całego ciała z zastosowaniem profesjonalnych środków antyseptycznych przeznaczonych do dekontaminacji skóry”. [8]

 

Przegląd stosowanych preparatów i porównanie ich skuteczności

Do kąpieli przedoperacyjnej stosowane są preparaty zawierające różne substancje aktywne, najczęściej są to: chlorheksydyna, octenidyna i triclosan. Najdokładniej poddano badaniom klinicznym preparaty zawierające chlorheksydynę, tj. 4% mydła do klasycznej kąpieli, oraz chusteczki zawierające określoną dawkę 2% roztworu CHG nie podlegającego spłukiwaniu. Bogata literatura w tym zakresie niewątpliwie wiąże się z wcześniej przytaczanymi zaleceniami i faktem, że preparaty chlorheksydyny w USA i Kanadzie są preparatami z wyboru. W literaturze można znaleźć porównania skuteczności chlorheksydyny z triclosanem wskazujące na wyższą skuteczność chlorheksydyny w redukcji ilości MRSA na skórze. [9] Autorowi nie udało się odnaleźć publikacji oceniających skuteczność preparatów octenidyny w redukcji zakażeń miejsca operowanego (ZMO). Nieliczne doniesienia porównujące skuteczność redukcji ilości CFU na skórze zdrowych ochotników wskazują na niewielką przewagę chlorheksydyny nad octenidyną, zwłaszcza w okolicy krocza. [10]

 

Forma aplikacji, a skuteczność

Początkowo preparaty chlorheksydyny przeznaczone do kąpieli przedoperacyjnej dostępne były jedynie w formie 4% mydeł przeznaczonych do klasycznej kąpieli w wannie lub pod prysznicem. Typowo zalecana dawka to 25 ml 4% roztworu do namydlenia całego ciała (1 g CHG) z zachowaniem szczególnej ostrożności w okolicy oczu i uszu. Procedurę, zgodnie z zaleceniami producenta, należy wykonać dwukrotnie. [11]

Skuteczność 4% mydła CHG w redukcji ryzyka zakażeń miejsca operowanego (ZMO) oceniano za pomocą metaanaliz. W publikacji pochodzącej z bazy Cochrane nie wykazano istotnej statystycznie różnicy w redukcji ilości SSI w porównaniu do zastosowania placebo oraz zwykłego mydła. Jedynie konfrontacja z brakiem kąpieli wykazała istotną statystycznie wyższość mydła z 4% chlorheksydyną.[12] Metaanaliza Chlebickiego et al. agregująca wyniki 17 badań klinicznych, opublikowana w 2012 roku potwierdziła wyniki prezentowane przez bazę Cochrane. [13]

Jednocześnie pojawiły się bardzo obiecujące doniesienia na temat klinicznej skuteczności w redukcji ZMO innej formy preparatu chlorheksydyny – syntetycznej chusteczki z 2%, wodnym roztworem chlorheksydyny (prod. Sage Inc.). Zalecane przez producenta dawkowanie to zastosowanie 6 chusteczek, z których każda zawiera dokładnie 500 mg CHG do umycia poszczególnych okolic całego ciała od linii brody w dół, z pominięciem twarzy i uszu (łączna dawka 3 g CHG na całe ciało). Preparatu nie należy spłukiwać po naniesieniu na skórę, a procedurę „kąpieli bez wody” należy wykonać dwukrotnie.

Kapadia et al. przedstawili wyniki uzyskane w czteroletnim badaniu obserwacyjnym obejmującym grupę 2458 pacjentów, u których wykonano endoprotezoplastykę pierwotną lub rewizyjną stawu biodrowego. U 557 pacjentów zastosowano dwukrotnie preparat 2% CHG w formie kąpieli bez wody i bez spłukiwania (prod. Sage Inc.). W grupie tej stwierdzono 3 przypadki głębokiego i/lub okołoprotezowego zakażenia, co stanowiło 0,5% przypadków. W grupie porównywanej liczącej 1901 pacjentów, gdzie nie stosowano zaawansowanego przygotowania skóry, odnotowano łącznie 32 przypadki zakażeń, co stanowiło 1,7%. 70% redukcja ilości zakażeń była statystycznie istotna na poziomie p = 0,0428. [14]

 

Występowanie ZMO w podziale na grupy ryzyka

 

 

Ten sam zespół badawczy dokonał równie analogicznej analizy wykonanych zabiegów artroplastyki stawu kolanowego. Grupa badana obejmowała łącznie 2213 pacjentów. Zaawansowany sposób przygotowania skóry analogiczny, jak w poprzednim badaniu zastosowano u 478 pacjentów, odnotowując w tej grupie łącznie 3 przypadki ZMO, co stanowiło 0,6% badanej grupy. W grupie porównywanej, w której przygotowywano skórę w sposób klasyczny odnotowano łącznie 38 przypadków zakażeń głębokich i/lub okołoprotezowych, co stanowiło 2,2%. 73% redukcja ilości ZMO była statystycznie istotna ze wskaźnikiem p = 0,0212. [15]

 

 

 

Stosowanie bezalkoholowego preparatu 2% CHG w formie chusteczek

Odmienną strategię stosowania bezalkoholowego preparatu 2% CHG w formie chusteczek zawierających 500 mg chlorheksysyny (prod. Sage Inc.), która po nałożeniu na skórę nie podlegała spłukiwaniu opisała Eiselt. Pacjenci byli instruowani, aby w wieczorem w przeddzień zabiegu wykąpali się w wannie lub pod prysznicem w sposób klasyczny, po czym dokładnie osuszyli skórę czystym ręcznikiem, a następnie przez 3 min. intensywnie wycierali pierwszą chusteczką obszar planowanego zabiegu chirurgicznego. Kolejnym etapem było ponowienie intensywnego przetarcia i nawilżenia preparatem skóry w okolicy planowanego zabiegu przy pomocy drugiej chusteczki. Na koniec pacjentów poinstruowano, aby pozostawili preparat na skórze do wyschnięcia nie wycierając, ani nie spłukując go niczym. Rano w dniu zabiegu, w obszarze przygotowania przedoperacyjnego w szpitalu ponawiano procedurę nakładana chusteczkami wodnego roztworu CHG w identyczny sposób (3 min./3 min./wyschnięcie preparatu.) Do badania zakwalifikowano pacjentów, u których wykonano zabiegi ortopedyczne w obrębie stawów. Grupa przed-interwencyjna obejmowała 727 pacjentów, grupa u której zastosowano nową metodę przygotowywania skóry składała się z 736 pacjentów. Przed zmianą metody autorzy stwierdzili odsetek ZMO na poziomie 3,19%, po wprowadzeniu chusteczek z 2% CHG ilość zakażeń miejsca operowanego zmalała do poziomu 1,59%, uzyskano zatem 50,16% redukcję. [16]

W doniesieniu Graling et al grupę badaną stanowili pacjenci, którzy przebyli zabiegi operacyjne z zakresu chirurgii ogólnej oraz naczyniowej. Pacjenci byli poddawani kąpieli z zastosowaniem chusteczek z wodnym 2% roztworem CHG (prod. Sage Inc.) na 3 godziny przed zabiegiem operacyjnym, a następnie przebierani w czyste ubrania operacyjne. Badaniem objęto łącznie 507 pacjentów ogólnego bloku operacyjnego oraz 112, u których wykonano zabiegi naczyniowe. W grupie u której stosowano zaawansowany model kąpieli przedoperacyjnej stwierdzono 2,1% ZMO, w grupie porównywanej 6,3%, redukcja ZMO była statystycznie znamienna ze wskaźnikiem p = 0,01. Dokładne dane statystyczne uzyskanych wyników podano w Tabeli 3. [17]

 

 

Tabela 3 Wyniki Graling-Vasaly, zmodyfikowana [17]

 

Wysoką skuteczność stosowania chusteczek z 2% wodnym roztworem CHG w redukcji ilości ZMO potwierdzają także doniesienia Riley et al. Autorka skupiła się na pacjentkach rodzących drogą cięcia cesarskiego modo Phannestiel. Badana grupa obejmowała 1844 pacjentki. W okresie przed wprowadzeniem chusteczek z CHG odnotowywała wskaźnik ZMO na poziomie 6,27%, po zmianie sposobu przygotowania skóry wskaźnik ZMO uległ redukcji o 63,5% do poziomu 2,29%, zmiana była istotna statystycznie (p = 0,003).[18]

Obejmująca największą grupę badanych publikacja dotycząca wpływu zastosowania do kąpieli przedoperacyjnej chusteczek z 2% wodnym roztworem CHG na redukcję ilości ZMO wywoływanych przez MRSA ukazała się w 2013. Na przestrzeni lat 2006-2008 autorzy zakwalifikowali do badania 29 862 pacjentów operowanych na oddziałach ortopedycznym, naczyniowym, kardiochirurgicznym i neurochirurgicznym. W 2006 w okresie przed-interwencyjnym odnotowano 39 ZMO spowodowanych przez MRSA w grupie 9 976 pacjentów (0,29%). Od 2006 wprowadzono do procedury przygotowania pacjentów do zabiegów operacyjnych 5- dniowe podawanie mupirocyny donosowo oraz stosowanie chusteczek nasączonych 2% roztworem CHG.  W ostatnim roku obserwacji wskaźnik zakażeń miejsca operowanego, gdzie czynnikiem etiologicznym było MRSA spadł o ok. 55% do poziomu 0,13% (13 przypadków ZMO w grupie 10 068 pacjentów.[19]

 

Dyskusja

Przegląd doniesień naukowych na temat skuteczności klinicznej różnych metod i różnych substancji stosowanych do dezynfekcyjnej kąpieli przedoperacyjnej prowadzi do wniosku, że jakkolwiek każdy rodzaj kąpieli siłą rzeczy związany jest z co najmniej mechaniczną redukcją liczby drobnoustrojów bytujących na skórze, to już faktyczny pożądany efekt kliniczny w postaci redukcji ilości zakażeń miejsca operowanego (ZMO) wcale nie jest taki oczywisty. Na przykładzie najdokładniej poznanego działania klinicznego chlorheksydyny wyraźnie widać, że klasyczna kąpiel w wannie lub pod prysznicem z dodatkiem chlorheksydyny może nie przekładać się na efekt kliniczny. [12,13] Edmiston et al. przeprowadzili ocenę stężeń chlorheksydyny dostępnych na skórze w zależności od sposobu aplikacji i ilości wykonanych procedur, jak również czasu, jaki od nich upłynął. W badaniu tym stężenie CHG na skórze po 2-krotnej aplikacji przy pomocy poliestrowych chusteczek z 2% roztworem CHG było 13,8 razy wyższe niż uzyskane po 2-krotnej kąpieli w 4% mydle CHG i aż ponad 24-krotnie wyższe od stężenia uzyskanego po pojedynczej kąpieli w 4% mydle CHG wieczorem w przeddzień pobrania próbki do oceny. [20]  Jakkolwiek, nawet minimalne, uzyskane przez Edmiston stężenia CHG na skórze były powyżej MIC₉₀ dla Staphylococcus sp. w tym MRSA, to jednak znaczące różnice uzyskiwanych stężeń po zastosowaniu preparatów niespłukiwanych w formie poliestrowych chusteczek pozostawiają istotnie większy margines bezpieczeństwa na ewentualne niedociągnięcia w wykonaniu procedury. Wydaje się zatem, że stosowanie preparatów opartych na substancjach mających zdolność przedłużonego działania i adhezji do skóry, nieusuwanie ich spłukiwaniem, lecz pozostawienie do wyschnięcia winno być preferowane.

W dzisiejszych uwarunkowaniach aspekt ekonomiczny nie pozostaje bez znaczenia. Koszty leczenia zakażeń miejsca operowanego ogromnie obciążają budżet szpitala. Jak znaczne mogą to być kwoty, obrazują dane prezentowane przez Dziąbę, która podaje dla oddziału ortopedycznego średnie przedłużenie pobytu pacjenta z ZMO w szpitalu o prawie 24 dni, a koszt zastosowanych antybiotyków był 7,4 razy wyższy w porównaniu do nakładów na pacjenta bez powikłań. [21]

Reasumując właściwy dobór preparatu i metody jego aplikacji warunkuje skuteczność kliniczną kąpieli przedoperacyjnej, a jak jasno wynika z przytaczanych publikacji skuteczność ta może być bardzo wysoka, zarówno w wymiarze medycznym, jak i ekonomicznym.

 

Literatura:

1. Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals 2011-2012; Jul 2013; www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Healthcare-associated_infections/point-prevalence-survey/Pages/Point-prevalence-survey.aspx 
2. Dane MZ: www.mz.gov.pl/__data/assets/pdf_file/0018/7632/5_chirurgia_ogolna_13072011.pdf  (https://www.gov.pl/web/zdrowie/)
3. Jenks PJ et al. Clinical and economic burden of surgical site infection (SSI) and predicted financial consequences of elimination of SSI from an English hospital. J Hosp Infect. 2014 Jan;86(1):24-33. doi: 10.1016/j.jhin.2013.09.012. Epub 2013 Oct 16
4. Mangram AJ et al. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control. 1999 Apr;27(2):97-132; quiz 133-4; discussion 96.
5. Daveric AJ et al., Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals, supplement article: shea/idsa practice recommendation; Infection Control and Hospital Epidemiology, oct 2008, vol. 29, supp. 1
6. Recommended Practices for Preoperative Patient Skin Antisepsis. 2008 Perioperative Standards and Recommended Practices © AORN.
7. Guide to the Elimination of Orthopedic Surgical Site Infections; www.apic.org/resource_/eliminationguideform/34e03612-d1e6-4214-a76b-e532c6fc3898/file/apic-ortho-guide.pdf
8. Zalecenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie pielęgniarstwa epidemiologicznego dotyczące redukcji ryzyka rozwoju zakażenia miejsca operowanego. pspe.pl/files/opinia_KK_7.pdf
9. Wyncoll D et al.; Daily Bathing with 2% CHG Washcloths Leads to Almost Total Elimination of MRSA Bacteraemia
10. Judith Tanner,1, A fresh look at preoperative body washing J Infect Prev. 2012 January; 13(1): 11–15.
11. Ulotka preparatu Hydrex S; www.ecolab.pl/download_pdf.php?type=PDA&id=732
12. Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to prevent surgical site infection (Review) 7 Copyright © 2011 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
13. Chlebicki MP et al.; Preoperative chlorhexidine shower or bath for prevention of surgical site infection: A meta-analysis; American Journal of Infection Control xxx (2012) 1-7
14. Kapadia et al.; Pre-admission cutaneous chlorhexidine preparation reduces surgical site infections in total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2013 Mar;28(3):490-3. doi: 10.1016/j.arth.2012.07.015. Epub 2012 Oct 29.
15. Johnson AJ et al.; Chlorhexidine reduces infections in knee arthroplasty. J Knee Surg. 2013 Jun;26(3):213-8. doi: 10.1055/s-0032-1329232. Epub 2012 Nov 12.
16. Eiselt D; Presurgical skin preparation with a novel 2% chlorhexidine gluconate cloth reduces rates of surgical site infection in orthopaedic surgical patients; Orthop Nurs. 2009 May-Jun;28(3):141-5. doi: 10.1097/NOR.0b013e3181a469db.
17. Graling et al.; Effectiveness of 2% CHG cloth bathing for reducing surgical site infections; AORN J. 2013 May;97(5):547-51. doi: 10.1016/j.aorn.2013.02.009.
18. Riley et al.; Reduction of surgical site infections in low transverse cesarean section at a university hospital. Am J Infect Control. 2012 Nov;40(9):820-5. doi: 10.1016/j.ajic.2011.12.011. Epub 2012 Mar 13.
19. Thomson P et al.; Decreasing methicillin-resistant Staphylococcus aureus surgical site infections with chlorhexidine and mupirocin. Am J Infect Control. 2013 Jul;41(7):629-33. doi: 10.1016/j.ajic.2012.09.003. Epub 2013 Jan 16.
20. Edmiston et al.; Evidence for using chlorhexidine gluconate preoperative cleansing to reduce the risk of surgical site infection. AORN J. 2010 Nov;92(5):509-18. doi: 10.1016/j.aorn.2010.01.020.
21. Dziąba E; Problem zakażeń szpitalnych w aspekcie jakości usług medycznych zakładu opieki zdrowotnej. www.wbc.poznan.pl/dlibra/docmetadata?id=177764&from=publication

 

Czytaj też artykuł

"Czy Wasz antyseptyk jest skuteczny przeciwko klinicznym szczepom wielolekoopornych drobnoustrojów?"