Niezamierzona hipotermia okołooperacyjna jako czynnik zwiększający ryzyko różnych powikłań

lek. Maciej Szmydt

mgr Karolina Motyssek

Skamex Sp. z o.o. Sp.k.

Streszczenie

Niezamierzona hipotermia okołooperacyjna stanowi poważny problem kliniczny dotyczący ponad połowy operowanych pacjentów. Związane z nią powikłania wydłużają czas opieki szpitalnej oraz zwiększają koszty leczenia. Międzynarodowe wytyczne podkreślają znaczenie aktywnego ogrzewania pacjentów. Użycie systemów do podgrzewania płynów w opiece okołooperacyjnej znacznie zmniejsza ryzyko powikłań hipotermii okołooperacyjnej, w tym zakażeń.

Streszczenie w języku angielskim

Inadvertent perioperative hypothermia pose a serious clinical problem that apply to over half of all patients under surgical treatment. Any medical complications associated to this phenomenon extend the hospital length of stay and at the same time increase costs of treatment. International guidelines emphasise the significance of active patients’ warming. Usage of fluids warming systems, in case of perioperative care, substantially decreases the risk of perioperative hypothermia complications including infections.

Słowa kluczowe

hipotermia ➧ niezamierzona hipotermia okołooperacyjna ➧ zakażenia ➧ zakażenie miejsca operowanego (ZMO) ➧ system podgrzewania płynów ➧ wytyczne hypothermia ➧ inadvertent perioperative hypothermia ➧ infections ➧ surgical site infection (SSI) ➧ fluid warming device, guidelines ➧ enFLow®

Niezamierzona hipotermia okołooperacyjna

Od kilku dekad są prowadzone dyskusje na temat hipotermii okołooperacyjnej. Mają one na celu zdefiniowanie jej głównych przyczyn, a także opracowanie wytycznych dla ośrodków szpitalnych z uwagi na możliwe powikłania i następstwa ekonomiczne, z jakim wiąże sie to zjawisko.

Stan obniżenia temperatury centralnej ciała poniżej 36°C jest określany jako hipotermia okołooperacyjna będąca jednym z częstych powikłań związanych ze znieczuleniem i zabiegiem operacyjnym. Ocenia się, że u 50–90% operowanych pacjentów występuje zjawisko niezamierzonej hipotermii [1, 2]. O znaczeniu tego problemu decydują głównie powikłania występujące zarówno w trakcie zabiegu, jak i po jego wykonaniu. Należą do nich: zaburzenia ze strony układu oddechowego, zaburzenia ze strony układu krążenia, zaburzenia krzepnięcia, zaburzenia elektrolitowe, większa podatność na zakażenia, zaburzony proces gojenia się ran czy ograniczony metabolizm leków [1, 3, 4]. Przyczyny tego typu powikłań mają różnorodne podłoże. O częstości i stopniu zaawansowania hipotermii okołooperacyjnej decydują: warunki panujące na sali operacyjnej (temperatura otoczenia), utrzymywanie pacjenta w stanie znieczulenia ogólnego i/lub regionalnego, stan fizjologiczny pacjenta, utrata ciepła z okolicy operowanej oraz czas trwania zabiegu [3]. Hipotermia okołooperacyjna jest składową kilku wyżej wymienionych elementów. Obecnie w celu utrzymania normotermii wykorzystuje się bierne i aktywne metody ogrzewania pacjenta, m.in.: podawanie ogrzanych płynów infuzyjnych, stosowanie materacy termicznych ogrzewających pacjenta lub materacy z wymuszonym obiegiem powietrza oraz utrzymywanie odpowiedniej temperatury pomieszczeń [1].

Zabieg operacyjny i znieczulenie a ryzyko hipotermii okołooperacyjnej

W wyniku działania wielu środków anestetycznych używanych w znieczuleniu ogólnym dochodzi do upośledzenia mechanizmu termoregulacji, odpowiedzialnego za utrzymanie normotermii przez poszerzenie progu reakcji naczyń. Rozszerzenie naczyń przedwłośniczkowych powoduje redystrybucję ciepła z kompartmentu centralnego do obwodowych kompartmentów ciała [5]. Redystrybucja ciepła pomiędzy kompartmentem centralnym i obwodowym jest odpowiedzialna za 81% utraty ciepła. W hipotermii śródoperacyjnej można wyróżnić kilka faz. W fazie redystrybucji występuje nagłe i gwałtowne obniżenie temperatury głębokiej ciała. Przechodzi ono w liniowy i jednostajny spadek w fazie utraty ciepła, doprowadzając do fazy stabilizacji poziomu temperatury, w której uruchamiane są mechanizmy termoregulacji (ryc. 1) [6].

Według danych z publikacji temperatura ciała pacjenta poddanego zabiegowi operacyjnemu w znieczuleniu ogólnym może odbiegać od normy nawet o 3°C [7]. W czasie zabiegów trwających około 60 minut temperatura ciała pacjenta może obniżyć się gwałtownie nawet o 1,5°C [6].

Hipotermia podczas dłuższych zabiegów

Podczas dłuższych zabiegów w znieczuleniu ogólnym dochodzi do spowolnienia metabolizmu oraz zwolnienia pracy mięśni poprzecznie prąż- kowanych, co powoduje utratę ciepła wskutek promieniowania i konwekcji [5]. Wartość procentowa utraty ciepła pacjenta wynosi odpowiednio 60% przez promieniowanie i od 10 do 15% w wyniku konwekcji [8]. Hipotermia okołooperacyjna wiąże się z wydłużeniem czasu hospitalizacji pacjenta oraz wdrażaniem dodatkowych terapii farmakologicznych, co zwiększa koszty leczenia. Na podstawie badań przeprowadzonych w USA oszacowano, że obniżenie temperatury ciała pacjenta w opiece okołooperacyjnej o 1,5°C oznacza dodatkowy nakład finansowy w zakresie 2500–7000 $ w przeliczeniu na jednego pacjenta [9].

Czas trwania zabiegu i ekspozycji nieosłoniętej powierzchni ciała oraz pola operacyjnego zwiększa ryzyko niezamierzonej śródoperacyjnej hipotermii i może wpływać na okres po zabiegu operacyjnym [3]. Badania Harzowskiej wykazały, że czas trwania zabiegu wpływa na spadek temperatury pacjenta w okresie pooperacyjnym [1]. Ponadto zwiększa się ilość przetaczanych płynów. Podczas monitorowania pooperacyjnego stwierdzono, że ilość nieogrzanych płynów podanych pacjentowi znacząco wpłynęła na spadek temperatury jego ciała [1]. To potwierdza wyniki badań przeprowadzonych przez Sessler w 1997 roku. Wykazano w nich, że podanie 1000 ml płynów w temperaturze 21°C (pokojowej) może obniżyć temperaturę ciała o 0,25°C, natomiast podanie 2000 ml płynów w temperaturze 4°C obniża temperaturę ciała o po- nad 1°C [10]. Niezwykle istotne jest więc zwrócenie uwagi na procedurę ogrzewania płynów, ponieważ podawanie pacjentowi nieogrzanych płynów w znacznym stopniu wpływa na obniżenie temperatury.

Fazy hipotermii okołooperacyjnej

Ryc. 1. Fazy hipotermii okołooperacyjnej podczas znieczulenia ogólnego na podstawie Sessler D., 2007 [6] (modyfikacja własna).

Hipotermia okołooperacyjna a zakażenia miejsca operowanego

Hipotermia wpływa na częstość występowania zakażeń miejsca operowanego (ZMO) i szybkość gojenia się ran. W wielu publikacjach wykazano negatywny wpływ obniżenia się temperatury ciała na aktywność układu immunologicznego. Redukcja temperatury głębokiej zaburza leukopoezę, wpływa negatywnie na produkcję immunoglobulin, a także decyduje o zmniejszonej krzepliwości krwi [4]. Hipotermia trzykrotnie zwiększa ryzyko wystąpienia zakażeń miejsca operowanego, co przyczynia się do wydłużenia czasu hospitalizacji o 20% [10]. Badania Flores-Maldonada z 2001 roku potwierdziły wyniki uzyskane przez Kurz, pokazujące zwiększoną podatność na rozwój infekcji miejsca operowanego u pacjentów z hipotermią okołooperacyjną w porównaniu z grupą z normotermią. U pacjentów z normotermią występowanie zakażenia rany zmniejszyło się o 89% w porównaniu z grupą pacjentów z łagodną hipotermią (p = 0,01) [11].

Hipotermia okołooperacyjna, a zakażenia

Hipotermia okołooperacyjna jest czynnikiem zwiększającym ryzyko zakażeń u pacjentów [11, 12]. Przyczyny tych zakażeń mają różne podłoże. Z jednej strony ograniczony dostęp tlenu do miejsca operowanego (wazokonstrykcja) oraz z drugiej, reakcja układu odpornościowego pacjenta [3]. Ograniczenie dostępu tlenu do tkanek uniemożliwia proces syntezy wolnych rodników przez neutrofile. Dodatkowa inaktywacja komórek układu immunologicznego, spowodowana obniżoną temperaturą, prowadzi do zaburzeń fagocytozy, zredukowanej produkcji chemokin, zaburzając transfer neutrofilów do miejsca zakażenia [3]. Spadek temperatury głębokiej destabilizuje gospodarkę białek układu immunologicznego, m.in. białek układu zgodności tkankowej, czynnika martwicy nowotworów (TNF-α) i immunoglobulin, co powoduje zahamowanie kolejnego procesu obronnego organizmu operowanego pacjenta [3, 11, 12, 13].

Wong i wsp. w badaniach przeprowadzonych w 2007 roku u pacjentów poddanych planowym zabiegom jelita grubego wykazali, że w grupie chorych ogrzewanych w okresie przed-/śród – i pooperacyjnym występowanie zakażenia miejsca operowanego zmniejszyło się o 60% w porównaniu z chorymi ogrzewanymi tylko w okresie śródoperacyjnym [14].

W badaniach Moslemi-Kebrii z 2012 roku, przeprowadzonych na pacjentkach poddanych chirurgicznej cytoredukcji przy nowotworze jajnika, stwierdzono o 71% mniejsze występowanie zakażeń w grupie z normotermią w porównaniu z grupą z hipotermią [15].

Wyniki uzyskane w badaniach Kurz, wykonanych na grupie pacjentów poddanych chirurgii jelita grubego, potwierdziły skuteczność i przewagę podgrzewania płynów nad ogrzewaniem pacjentów powietrzem. U pacjentów ogrzewanych tylko samym powietrzem wystąpiła hipotermia, a w drugiej grupie dzięki dodaniu do ogrzewania powietrzem procedury podgrzewania płynów uzyskano normotermię. W grupie pacjentów z normotermią wykazano zmniejszenie się występowania zakażeń o 67% oraz skrócenie czasu pobytu w szpitalu o 18% w po- równaniu z pacjentami z hipotermią [12].

Hipotermia okołooperacyjna – inne powikłania

Hipotermia, szczególnie u starszych pacjentów, może trzykrotnie zwiększać występowanie incydentów wieńcowych, prowadzićdo ostrej niewydolności krążenia, licznych powikłań lub zgonu [5, 10]. Utrzymywanie normotermii u tych pacjentów zmniejsza ryzyko wystąpienia zagrażających życiu zdarzeń sercowo-naczyniowych [10]. Badania Frank, przeprowadzone na grupie pacjentów poddanych zabiegom naczyniowym, klatki piersiowej i brzucha, wykazały 80% zmniejszenie częstości incydentów sercowo- naczyniowych w grupie normotermicznej w porównaniu z grupą pacjentów z hipotermią [16].

Kolejnym powikłaniem hipotermii jest zaburzona kaskada krzepnięcia krwi. Powoduje ona inhibicję aktywności płytkowej, zaburzenie funkcji czynników krzepnięcia, w tym protrombiny, zaburzenie fibrynolizy oraz zaburzenie koagulacyjnej gospodarki enzymatycznej [4, 5]. Nawet u pacjentów znajdujących się w stanie lekkiej hipotermii występuje zaburzenie mechanizmów krzepnięcia [4]. Procesy te zwiększają utratę krwi oraz zapotrzebowanie na preparaty krwi. Przeprowadzona przez Suman i wsp. metaanaliza, opublikowana w 2008 roku, obejmowała wyniki 24 badań klinicznych. Wykazano w niej, że u pacjentów z normotermią wystąpiło o 16% mniejsze zapotrzebowanie na krew i o 23% mniejsze ryzyko transfuzji w porównaniu z pacjentami z hipotermią [17]. Badania Schmied, przeprowadzone u pacjentów z artroplastyką stawu biodrowego, wykazały u chorych z normotermią mniejszą o 23% śródoperacyjną utratę krwi w porównaniu z grupą pacjentów z hipotermią [18].

Innym następstwem hipotermii śródoperacyjnej jest jej wpływ na czas wybudzenia pacjenta, związany z zaburzeniem metabolizmu leków [4]. Proces ten przedłuża działanie anestetyków dożylnych i środków zwiotczających mięśnie poprzecznie prążkowane. Czas działania anestetyku dożylnego propofolu wydłuża się o 30%, a środka zwiotczającego atracurium o 60% [19, 20]. Czas działania innego środka blokującego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe – vecuronium jest dwukrotnie dłuższy u pacjentów z lekką hipotermią w porównaniu z grupą pacjentów z normotermią [21].

Zapobieganie niezamierzonej hipotermii okołooperacyjnej – rekomendacje

Standardową procedurą od momentu przygotowania pacjenta do zabiegu operacyjnego do czasu przewiezienia go na oddział opieki pooperacyjnej jest dbałość o utrzymanie i monitorowanie fizjologicznej temperatury ciała.

Współczesna kompleksowa formuła opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia ERAS (enhanced recovery after surgery) rekomenduje ogrzewanie płynów infuzyjnych w celu utrzymania okołooperacyjnej normotermii pacjenta [22].

RYZYKO POWIKŁAŃ SERCOWYCH	CZAS TRWANIA ZNIECZULENIA
	60 min	60 min	30 min
	Mniejsze zabiegi chirurgiczne	Zabiegi chirurgiczne o średniej rozległości	Mniejsze zabiegi chirurgiczne
WYSOKIE	Ogrzewanie płynów + materace	Ogrzewanie płynów + materace	Ogrzewanie płynów
NISKIE	Ogrzewanie płynów	Ogrzewanie płynów + materace	Ogrzewanie płynów

Tab. 1. Rekomendowane metody aktywnego ogrzewania pacjenta w zależności od czasu trwania znieczulenia, rodzaju zabiegu i ryzyka powikłań sercowych (na podstawie NICE, 2008) [23].

Zalecenia NICE (National Institute for Clinical Excellence)

Zgodnie z zaleceniami NICE (National Institute for Clinical Excellence) każdy pacjent podlega ocenie ryzyka wystąpienia hipotermii okołooperacyjnej. Jeżeli temperatura głęboka w fazie przedoperacyjnej jest niższa niż 36°C, należy natychmiast doprowadzić pacjenta do stanu normotermii przed rozpoczęciem zabiegu operacyjnego. Aktywne śródoperacyjne ogrzewanie pacjenta przyczynia się do u- trzymania fizjologicznej temperatury ciała i zapobiega wielu powikłaniom okołooperacyjnym związanym z jej wahaniem. Niezwykle istotne są również wytyczne dotyczące ogrzewania płynów infuzyjnych i preparatów krwi. Rekomenduje się, aby przed podaniem ich pacjentowi już od objętości 500 ml były podgrzewane przez przeznaczone do tego urządzenia. Dotyczy to wszystkich pacjentów poddanych zabiegom operacyjnym dłuższym niż 30 min [23].

Zgodnie z zaleceniami wydanymi przez NICE odnośnie zapobiegania zjawisku hipotermii okołooperacyjnej należy stosować skuteczne, dostępne środki zapobiegające jej wystąpieniu, takie jak urządzenia do podgrzewania płynów infuzyjnych oraz urządzenia z wymuszonym obiegiem powietrza [23].

Analiza efektywności stosowanych form ogrzewania pacjenta wykazała, że połączenie dwóch metod ogrzewania, tj. rutynowych procedur oraz ogrzewania płynów infuzyjnych i krwi, zmniejsza ryzyko wystąpienia hipotermii, a także ogranicza występowanie powikłań związanych z hipotermią, w tym zakażeń o ponad 50%. Ogrzewanie płynów, dodane do innych aktywnych metod ogrzewania, np. materacy z wymuszonym obiegiem powietrza, umożliwia dalsze zmniejszenie ryzyka hipotermii o 26% oraz spadek liczby powikłań związanych z hipotermią, w tym zakażeń o 29% [23].

Ogrzewanie podawanych płynów jest zawsze rekomendowane jako optymalna strategia utrzymania normotermii, niezależnie od rodzaju zabiegu, ryzyka powikłań sercowych, czasu trwania znieczulenia oraz innych metod ogrzewania pacjenta (tab. 1) [23].

Skuteczne ogrzewanie krwi i płynów infuzyjnych

Urządzenia służące do ogrzewania płynów w opiece okołooperacyjnej stanowią o bezpieczeństwie pacjenta w zakresie utrzymania normotermii oraz usprawniają pracę personelu medycznego.

Jakie cechy powinien mieć skuteczny system przepływowego podgrzewania krwi i płynów infuzyjnych?

Głównym kryterium wyznaczonym producentom systemów do przepływowego ogrzewania płynów jest ich skuteczność. Składa się na nią wiele cech, jakie powinien posiadać taki system. Ma zapewniać utrzymanie właściwej temperatury pacjenta dzięki dostępnemu zakresowi temperatury ogrzewania. Rozpoczęcie ogrzewania płynów powinno być jak najszybsze. System powinien umożliwiać duże przepływy przy jednoczesnym utrzymywaniu zadanej temperatury. W przypadku przetaczania preparatów krwi system powinien posiadać certyfikat bezpieczeństwa, wydany przez niezależne instytucje. Istotnym elementem jest prosta, intuicyjna obsługa oraz szybkie przygotowanie urządzenia do pracy. O funkcjonalności takiego systemu decyduje także mała objętość wstępnego napełniania wkładu oraz brak konieczności częstego serwisowania urządzenia. Niezwykle istotną cechą jest możliwość stosowania urządzenia bez ograniczeń wiekowych pacjenta. Dodatkową zaletą systemu do ogrzewania powinna być możliwość łatwego transportu urządzenia razem z pacjentem.

Czy na rynku urządzeń medycznych jest dostępny system przepływowego podgrzewania krwi i płynów infuzyjnych, odznaczający się wyżej wymienionymi cechami?

Spośród obecnych na rynku urządzeń medycznych do przepływowego podgrzewania płynów infuzyjnych i krwi na uwagę zasługuje system enFlow® (producent CareFusion), który spełnia wszystkie wyżej wymienione cechy. Urządzenie rozpoczyna podgrzewanie przepływającego płynu już po 18 sekundach od jego podłączenia do pacjenta. Automatyczne ustawienia umożliwiają osiągnięcie temperatury na poziomie 40°C, co wspomaga utrzymanie normotermii u pacjenta. System pozwala na utrzymanie temperatury 40°C nawet przy dużych przepływach do 200 ml/min (12 litrów płynów/ godzinę). Bezpieczeństwo zachowania parametrów jakościowych preparatów krwi zostało potwierdzone przez Polski Instytut Hematologii i Transfuzjologii. Przeprowadzona przez Instytut ocena jednoznacznie określa, że podgrzewacz enFlow® jest bezpieczny dla przetaczanych koncentratów krwinek czerwonych [24]. Mała objętość wstępnego wypełnienia wkładu (4 ml) oraz prosta i i- ntuicyjna obsługa umożliwiają szybkie przygotowanie systemu do pracy. Urządzenie może być stosowane bez limitu wieku. Mobilność sytemu enFlow, uzyskana dzięki zastosowaniu w nim małego, przenośnego wkładu, umożliwia utrzymywanie u pacjentów normotermii praktycznie w dowolnym miejscu prowadzenia terapii i opieki nad nimi. Urządzenie jest serwisowane raz na 5 lat.

Podsumowanie

Liczne publikacje wskazują, że utrzymywanie pacjenta w stanie normotermii przez cały okres opieki okołooperacyjnej zapobiega powikłaniom. Jeśli zatem nie istnieją kliniczne wskazania do wprowadzenia pacjenta w stan hipotermii, należy dołożyć wszelkich starań w celu utrzymania normotermii pacjenta, stosując się do istniejących rekomendacji. Niezamierzona hipotermia okołooperacyjna występuje bardzo często i jest przyczyną wielu powikłań, w tym zakażeń. Łatwo można jej uniknąć za pomocą podgrzewania płynów. Ogrzewanie płynów należy stosować już przy przetaczaniu objętości ≥ 500 ml płynów i w zabiegach trwających ≥ 30 minut. Podgrzewanie płynów powinno być stosowane zawsze, niezależnie od innych metod ogrzewania pacjenta.

Literatura:

Harzowska J., Kózka M.: Czynniki wpływające na wystąpienie hipotermii w okresie pooperacyjnym, Pielęgniarstwo Chirurgiczne i ngiologiczne 2011, 2, 47–53.
Adamiec A., Misiołek H.: Niezamierzona hipotermia okołooperacyjna a zakażenie miejsca operowanego, Forum zakażeń 2014, 5 (6), 349–53.
Horosz B., Malec-Milewska M.: Hipotermia okołooperacyjna – czynnik zwiększający ryzyko powikłań infekcyjnych, Forum zakażeń 2014, 5 (2), 67–71.
Diaz M., Becker S. E.: Thermoregulation: physiological and clinical considerations during sedation and general anesthesia, Anesth Prog Spring 2010, 57 (1), 25–33.
Horosz B. Malec-Milewska M.: Niezamierzona śródoperacyjna hipotermia, Anestezjologia Intensywna Terapia 2013, 45 (1), 41–7. 6. Sessler D., Kurz A.: Mild perioperative hypothermia, Anesthesiology News 2007.
Vaughan M. S., Vaughan R. W., Cork R. C.: Postoperative hypothermia in adults: relationship of age, anesthesia and shivering to rewarming, Anesth Analg 1981, 60, 746–51.
Diaz M.: Hypothermia and temperature regulation consideration during anesthesia, (1-5), NA. (Pobrane z www.sld.cu/galerias/pdf/sitos/anestesiologia/ hypothermia/pdf).
Wicks T. C.: Perioperative hypothermia: Take out patient warming quiz, Outpatient Surgery Magazine 2006, Herrin Publishing Partners, LP. 3 (4) 37.
Sessler D.: Mild perioperative hypothermia, N Engl J Med 1997, 336 (24), 1730–7.
Flores-Maldonado A. i wsp.: Mild perioperative hypothermia and the risk of wound infection, Arch Med Res 2001 May-Jun, 32 (3), 227–31.
Kurz A., Sessler D., Lenhardt R.: Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical- -wound infection and shorten hospitalization, N Engl J Med 1996, 334 (19).
Qadan M. i wsp.: Hypothermia and surgery: Immunologic mechanisms for current practice, Ann Surg 2009 Jul, 250 (1), 134–40.
Wong P. F. i wsp.: Randomized clinical trial of perioperative systemic warming in major elective abdominal surgery, Br J Surg 2007 Apr, 94 (4), 421–6.
Moslemi-Kebria M. i wsp.: Intraoperative hypothermia during cytoreductive surgery for ovarian cancer & perioperative morbidity, Obst & Gyne 2012, 119, 590–6.
Frank S. M. i wsp.: Perioperative maintenance of normothermia reduces the incidence of morbid cardiac events, JAMA 1997, 277 (14), 1127–34.
Suman R. i wsp.: The Effects of mild perioperative hypothermia on blood loss and transfusion requirement, Anesthesiology 2008, 108, 71–7.
Schmied H. i wsp.: Mild hypothermia increases blood loss and transfusion requirements during total hip arthroplasty, Lancet 1996, vol. 347, 289–92.
Leslie K. i wsp.: Mild core hypothermia and anesthetic requirement for loss of responsiveness during propofol anesthesia for craniotomy, Anesth Analg 2002, 94 (5), 1298–303.
Leslie K. i wsp.: Mild hypothermia alters propofol pharmacokinetics and increases the duration of action of atracurium, Anesth Analg 1995, 80, 1007–14.
Heier T., Caldwell J. E., Sessler D. i wsp.: Mild interoperative hypothermia increases duration of action and spontaneous recovery of vecuronium blockade during nitrous oxide-isoflurane anesthesia in humans, Anesth 1991, 74 (5), 815–9. www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
ERAS Society, www.erassociety.org/ index.php/eras-care-system/eras-protocol
The management of inadvertent perioperative hypothermia in adults, NICE Clinical Guidelines, No. 65, National Collaborating Centre for Nursing and Supportive Care (UK), 2008.
Ocena podgrzewacza krwi i płynów infuzyjnch enFlow®, Instytut Hematologii i Transfuzjologii, Warszawa 2011.