Jakość
w trosce o bezpieczeństwo
Jakość
w trosce o bezpieczeństwo
lek. Maciej Szmydt
Skamex Sp. z o.o. sp.k.
Streszczenie
Odrespiratorowe zapalenie płuc (VAP) u pacjentów OIT to istotne wyzwanie kliniczne i ekonomiczne. Kompleksowa higiena jamy ustnej odgrywa ważną rolę wśród rekomendacji dotyczących prewencji VAP. Chlorheksydyna jest obecna w zaleceniach międzynarodowych i krajowych towarzystw naukowych, a liczne badania potwierdzają jej skuteczność.
Summary
Ventilator-associated pneumoniain ICU patients is a significant clinical and economic challenge. Comprehensive oral hygiene plays an important role among the recommendations for the VAP prevention. Chlorhexidine is present in the recommendations of international and national scientific societies, and numerous studies confirm its effectiveness.
Słowa kluczowe / Key words
kompleksowa higiena jamy ustnej / chlorheksydyna / odrespiratorowe zapalenie płuc /VAP / koszty VAP / profilaktyka / zalecenia/ zestaw q4/ zestaw q8
comprehensive oral care / chlorhexidine / ventilator-associated pneumonia / VAP costs / prevention / guidelines
Odrespiratorowe zapalenie płuc (VAP) to najczęstsza infekcja nabyta u pacjentów oddziałów OIT [1]. W dostępnym piśmiennictwie brak jest danych zbiorczych dotyczących częstości występowania VAP w Polsce w skali całego kraju. Dostępne są publikacje dotyczące wybranych ośrodków klinicznych.
W 2011 roku ukazała się publikacja Kübler i wsp. gdzie częstość występowania VAP na podstawie prospektywnych badań w okresie 28 miesięcy obejmujących 847 hospitalizowanych w OIT pacjentów określono na 15,2 przypadków na 100 pacjentów (18,2 przypadków na 1 000 dni wentylacji). Odrespiratorowe zapalenie płuc było przyczyną 62.6% wszystkich zakażeń w OIT. Na 9 386 osobodni leczenia liczba osobodni z wentylacją wyniosła 7 089 co dało wskaźnik wykorzystania mechanicznej wentylacji na poziomie 76% [2].
W publikacji Rutkowska; Misiołek i wsp. z 2013 roku częstość występowania VAP wyniosła 15,5 przypadków na 1 000 dni wentylacji stanowiąc 51% wszystkich zakażeń w OIT, przy śmiertelności w tej grupie pacjentów na poziomie 54%. Obserwacje prowadzono w ramach Systemu Czynnego Nadzoru nad Zakażeniami według zaleceń Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych w okresie 12 miesięcy (w pierwszych 12 miesiącach funkcjonowania nowo otwartego OIT). W ciągu badanego okresu obserwacji na OIT leczonych było168 chorych (2137 osobodni); 88,5% chorych przed przyjęciem przebywało na innych oddziałach szpitalnych, w tym na innych OIT. Wskaźnik wykorzystania mechanicznej wentylacji (VUR, ventilator utilization ratio), tj. liczba osobodni z wentylacją /ogólną liczbę osobodni, wynosił 0,72 (72% chorych wentylowanych mechanicznie) [3]. W Polsce w 2013 roku w oddziałach OIT hospitalizowanych było 101 200 pacjentów, w tym 92 100 dorosłych i 11 100 dzieci, przy 853 000 osobodniach leczenia [4]. Przyjmując publikowane dane odnośnie częstości VAP z ośrodków klinicznych w Polsce za średnie dane krajowe to przy założeniu tylko 72% wskaźnika wykorzystania mechanicznej wentylacji oraz częstości przypadków VAP od 15,5 [3] do 18,2 [2] /1000 dni wentylacji - daje to w skali kraju przy 853 000 osobodniach leczenia w OIT liczbę od 9 519 do 11 177 pacjentów z VAP rocznie. W innym ujęciu uwzględniając ilość 15,5 pacjentów z VAP na 100 hospitalizowanych pacjentów [2] to przy liczbie 101 200 hospitalizowanych pacjentów rocznie w OIT można estymować w skali kraju liczbę 15 686 pacjentów z VAP rocznie.
Do rozwoju VAP dochodzi wskutek inwazji bakterii do dolnej części układu oddechowego i miąższu płuc u pacjentów poddanych mechanicznej wentylacji. Kontaminacja pierwotnie jałowej bądź słabo skontaminowanej dolnej części układu oddechowego jest zazwyczaj wynikiem kolonizacji górnej części układu oddechowego i aspiracji wydzieliny [5]. Higiena jamy ustnej odnosi się do trzech czynników ryzyka odrespiratorowego zapalenia płuc: kolonizacji bakteryjnej okolicy części ustnej gardła, kolonizacji płytki nazębnej oraz aspiracji wydzieliny podgłośniowej [6]. Rutynowa i wszechstronna higiena jamy ustnej prowadzi do usunięcia mikroorganizmów z jamy ustnej co zmniejsza prawdopodobieństwo ich aspiracji do płuc. Odpowiednia higiena jamy ustnej i dekontaminacja jamy ustnej zapobiega nie tylko przed zmianami chorobowymi w obrębie jamy ustnej ale także zapobiega rozwojowi VAP [7]. Higiena jamy ustnej nie tylko zmniejsza kolonizację jamy ustnej, ale także stymuluje przepływ śliny, która zawiera immunoglobuliny ochronne. Dodatkowo ślina pomaga w usuwaniu drobnoustrojów z płytki nazębnej oraz minimalizuje proliferację bakterii wtórnie do kserostomii [7].
Chlorheksydyna charakteryzuje się szerokim spektrum działania - wykazuje silny efekt bakteriobójczy w stosunku do bakterii Gram dodatnich i Gram ujemnych, a także dużą skuteczność w eliminowaniu zakażeń grzybiczych [8]. Chlorheksydyna jako związek o wysokim powinowactwie do śluzówki, silnych właściwościach przeciwbakteryjnych, małej szkodliwości oraz zdolności do hamowania powstawania płytki nazębnej, jest jednym z najczęściej używanych antyseptyków [9]. Badania wykazały znaczną zdolność wiązania chlorheksydyny przez płytkę bakteryjną, co prowadzi do oddzielenia płytki od powierzchni zęba i zahamowania bakterii ją tworzących.
Dzięki specyficznej interakcji między chlorheksydyną, a błoną śluzową jamy ustnej preparat długo utrzymuje się w jamie ustnej po jednorazowej aplikacji, co wpływa na zwiększenie jego działania antybakteryjnego [10]. Chlorheksydyna wiąże się ściśle do struktury zębów, płytki nazębnej i tkankami miękkimi. Jest powoli uwalniana w jamie ustnej, co umożliwia utrzymanie działania przeciwbakteryjnego przez okres do 12 godzin [11]. Powinna być stosowana jako uzupełnienie mechanicznego usuwania płytki przy pomocy szczoteczki, a nie w zastępstwie tego niezbędnego składnika kompleksowej pielęgnacji jamy ustnej [10].
Kompleksowa higiena jamy ustnej z użyciem właściwego antyseptyku jest jednym z najważniejszych i najlepiej udokumentowanych w piśmiennictwie co do skuteczności elementów tzw. pakietu oddechowego w prewencji odrespiratorowego zapalenia płuc (VAP ventilator bundle). Bezalkoholowe roztwory do płukania jamy ustnej z chlorheksydyną są najczęściej używanymi antyseptykami w toalecie jamy ustnej i w porównaniu do innych środków posiadają najlepiej udowodnioną klinicznie skuteczność w redukcji VAP.
W ramach europejskiego projektu PROHIBIT (Prevention of Hospital Infections by Intervention and Training) - mającego na celu opis i analizę nadzoru nad zakażeniami szpitalnymi oraz istniejących zaleceń w poszczególnych krajach europejskich badaniami objęto 34 kraje. W 2015 roku zebrano i opublikowano dane z 308 szpitali w tym m.in. z 397 OIT. W ramach prewencji VAP w 83% OIT stosowano kompleksową higienę jamy ustnej. W 73% OIT jako główny antyseptyk stosowano chlorheksydynę [12]. Stosowanie wszechstronnej higieny jamy ustnej także z użyciem chlorheksydyny zalecane jest w następujących rekomendacjach międzynarodowych organizacji epidemiologicznych: CDC, INICC, AACN, IHI, SHEA, APIC, a także obecne jest w wytycznych krajowych organizacji: NPOA i PTPAiIO.
W zaleceniach CDC (Centers for Disease Control and Prevention) dotyczących prewencji szpitalnego zapalenia płuc stwierdza się: „Należy opracować i wdrożyć kompleksowy program higieny jamy ustnej, obejmujący stosowanie środka antyseptycznego u pacjentów poddanych intensywnej opiece oraz u pacjentów placówek opieki długoterminowej zagrożonych zapaleniem płuc związanym z opieką zdrowotną”. Zalecane jest także użycie chlorheksydyny u pacjentów poddanych zabiegom kardiochirurgicznym [13].
Rekomendacje INICC (International Nosocomial Infection Control Consortium) [14] wskazują na:
W innych zaleceniach odnoszących się do higieny jamy ustnej pacjentów intensywnej opieki, opracowanych przez opracowanych przez AACN (American Association of Critical Care Nurses) [15] wymienia się:
IHI (Institute for Healthcare Improvement) w ramach profilaktyki VAP rekomenduje codzienne użycie 0,12% roztworu chlorheksydyny [16]. Według SHEA (Society for Healthcare Epidemiology of America) prewencja VAP w intensywnej opiece polega między innymi na regularnej higienie jamy ustnej przy użyciu chlorheksydyny [17]. W zaleceniach krajowych - NPOA (Narodowy Program Ochrony Antybiotyków) wymienia się w profilaktyce respiratorowego zapalenia płuc stosowanie roztworów chlorheksydyny w higienie jamy ustnej u pacjentów leczonych respiratorem po zabiegach kardiochirurgicznych, a także rozważenie stosowania roztworów chlorheksydyny u pozostałych pacjentów leczonych respiratorem [18].
Zalecenia krajowe - PTPAiIT (Polskie Towarzystwo Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensywnej Terapii) obejmują wszechstronną higiena jamy ustnej z użyciem jednorazowych zestawów q8 i q4, wymieniają użycie środka antyseptycznego m.in. chlorheksydyny oraz środków nawilżających. Nie zaleca się stosowania płukanek na bazie alkoholu. Zabrania się używania przyborów toaletowych do pielęgnacji jamy ustnej przyniesionych z domu [19].
Występują pewne różnice w wyżej wymienionych zaleceniach, jednak większość rekomendacji zawiera kompleksowy program higieny jamy ustnej obejmujący szczotkowanie zębów dwa razy dziennie oraz użycie do toalety jamy ustnej środka antyseptycznego [20]. O higienę jamy ustnej u pacjenta sztucznie wentylowanego należy dbać od momentu przyjęcia do szpitala. Jeśli pielęgnacja jamy ustnej nie zostanie rozpoczęta natychmiast po przyjęciu pacjenta do szpitala, może ona zostać skolonizowana przez patogeny w ciągu 48 godzin. Płytka nazębna stanowi podłoże dla rozwoju tych bakterii. Najskuteczniejszym sposobem usuwania płytki nazębnej jest użycie szczoteczki z odsysaniem [20,21]. W związku z powyższym kompleksowy program higieny jamy ustnej powinien być oparty na czyszczeniu, usuwaniu dewitalizowanych tkanek za pomocą środka antyseptycznego, odsysaniu i nawilżaniu całej jamy ustnej [20].
Znaczenie wszechstronnej higieny jamy ustnej z przy użyciu zestawów pozwalających na wykonanie 6 procedur w ciągu 24 godzin co 4 godziny (q4 prod. Sage Inc.) pokazały badania Garcia i wsp. z 2009 roku. Badania obejmowały okres 48 miesięcy na grupie 1 538 pacjentów. Zaobserwowano zmniejszenie liczby pacjentów z VAP o 54% (33% zmniejszenie częstości VAP/1000 dni wentylacji), zmniejszenie ilości dni wentylacji o 29%, krótszy czas pobytu chorych o 26% oraz zmniejszenie śmiertelności o 25% [22]. Również wiele metaanaliz potwierdza skuteczność stosowania preparatów chlorheksydyny w higienie jamy ustnej w aspekcie redukcji VAP.
Metaanaliza Chlebicki i wsp. z 2007 roku obejmująca wyniki 7 badań klinicznych z użyciem preparatów chlorheksydyny w toalecie jamy ustnej wykazała 30% redukcję VAP [23]. W metaanalizie z 2011 roku Snyders i wsp. analiza wyników 8 badań klinicznych z użyciem preparatów chlorheksydyny w toalecie jamy ustnej wykazała 36% zmniejszenie VAP [24]. Metaanaliza Pillegi i wsp. z 2011 roku obejmująca 28 badań ( w tym 11 badań po zastosowaniu środków z chlorheksydyną) wykazała zmniejszenie zapadalności na VAP o 27% [25].
Hoshijima i wsp. w metaanalizie z 2013 roku zebrali wyniki 9 badań klinicznych z użyciem preparatów chlorheksydyny w toalecie jamy ustnej. Wykazano 41% zmniejszenie VAP [26]. W badaniach z 2008 Hutchins i wsp. opisała redukcję VAP na przestrzeni 1 roku o 63,6% przy użyciu zestawu do 24-godzinnej toalety jamy ustnej q4 z 0,12% chlorheksydyną (prod. Sage Inc.) [27]. Badania z 2008 Bielkoski i wsp. także stosując zestaw do 24-godzinnej toalety jamy ustnej q4 z 0,12% chlorheksydyną (prod. Sage Inc.) uzyskali redukcję VAP o 77% [28].
W badaniach z 2009 Killer i wsp. stosując zestaw do 24-godzinnej toalety jamy ustnej q4 z 0,12% chlorheksydyną (prod. Sage Inc.) uzyskano redukcję VAP o 73% [29] W innych badaniach z 2012 Heck roku stosując zestaw do 24-godzinnej toalety jamy ustnej q4 z 0,12% chlorheksydyną (prod. Sage Inc.) uzyskano redukcję VAP z 10,5 przypadków na 1000 dni wentylacji do poziomu praktycznie 0 przypadków na 1000 dni wentylacji w okresie 26 miesięcy obserwacji [30]
Koszty leczenia VAP w USA to średnio 22 875 $ (zakres od 9 986 -54 503 $) [31].
W dostępnych krajowych publikacjach brak jest wyraźnie określonych kosztów leczenia pacjenta z VAP, stąd jedną z metod estymacji tych kosztów może być analiza oparta na średnim czasie pobytu pacjenta (LOS) oraz na przedłużeniu czasu pobytu w stosunku do czasu pobytu pacjenta bez zakażenia (Excess LOS) i wyliczenie kosztów z jednego osobodnia średniego lub przedłużonego pobytu pacjenta na OIT.
Średni czas pobytu pacjenta (LOS) z VAP w OIT sięga od 15,5 dnia [2] do18 dni [32]. Wydłużenie czasu pobytu pacjenta (Excess LOS) z VAP w stosunku do pacjenta bez zakażenia sięga od około 10 dni [31] do 11,7 dnia [32]. Koszty jednego dnia pobytu pacjenta na OIT w Polsce sięgają od 2 168 zł do 3 200 zł - średnio 2 500 zł (koszt osobodnia leczenia w OIT - dane z cenników usług z oficjalnych stron internetowych szpitali w Polsce) [33]. Redukcja wystąpienia VAP tylko u jednego pacjenta to redukcja kosztów wynikająca z czasu pobytu pacjenta od 15,5 dnia [2] do18 dni [32] czyli o 38 750 - 45 000 zł. Biorąc natomiast pod uwagę przedłużenie czasu pobytu pacjenta z VAP o 10 dni [31] do 11,7 dnia [32] to redukcja wystąpienia VAP tylko u jednego pacjenta oznacza redukcję kosztów o 25 000 - 29 250 zł.
Przyjmując estymowaną liczbę pacjentów z VAP w Polsce między 9 519, a 15 686 rocznie i koszt leczenia wynikający z przedłużenia czasu pobytu jednego pacjenta tylko na poziomie 25 000 zł daje to szacunkowe roczne koszty leczenia pacjentów z VAP od 238 mln zł do 392 mln zł w skali całego kraju. Z danych PTZS wynika, że obniżenie częstości zakażeń szpitalnych o 1%. może skutkować zmniejszeniem kosztów leczenia aż o ok. 7-10 % [34]. Z szacunków Biura Medycznej Obsługi Ubezpieczeń Centrali PZU SA i PZU Życie SA wynika, że prawie w jednej trzeciej przypadków przedmiotem roszczeń cywilnych, jakie pacjenci kierują pod adresem polskich szpitali publicznych, są zakażenia szpitalne [34].
Mimo że kompleksowy program higieny jamy ustnej znajduje się w wielu rekomendacjach, w praktyce nie jest stosowany. Dlatego dostępne na polskim rynku 24-godzinne zestawy do higieny jamy ustnej u pacjentów wentylowanych mechanicznie, firmy Sage, wyposażone w łatwe w użyciu narzędzia oraz w gotowe preparaty do pielęgnacji jamy ustnej, umożliwiają wykonywanie bez trudu niezbędnych czynności higieniczno-pielęgnacyjnych [20]. Sprzęt i środki pielęgnacyjne znajdujące się w zestawie gwarantują właściwą jakość oraz liczbę zabiegów w ciągu doby, niepomijanie procedury [20]. Dzięki gotowym zestawom jest możliwa standaryzacja procedury higieny jamy ustnej, monitorowanie zużycia materiałów i obliczenie kosztów. Ponadto stosowanie zestawów wpływa na usprawnienie pracy, lepszą jakość opieki medycznej oraz wzrost konkurencyjności placówki, a także satysfakcję pracownika [20].
Obecnie dostępne są nowe zestawy do 24-godzinnej higieny jamy ustnej q8 i q4 z chlorheksydyną (prod. Sage Inc.). Gotowe do użycia zestawy zapewniają wykonanie kompleksowej higieny jamy ustnej i wyposażone są w profesjonalne narzędzia oraz w bezalkoholowe preparaty do płukania jamy ustnej z zawartością skutecznych bezalkoholowych antyseptyków (glukonianu chlorheksydyny, nadtlenku wodoru) oraz preparatów nawilżających.
Wszystkie elementy zestawów q8 i q4 do 24-godzinnej higieny jamy ustnej zawarte są w jednym oryginalnym opakowaniu producenta zawierającym odpowiednio 3 lub 6 pojedynczych opakowań przeznaczonych do wykonania pojedynczej procedury. Każda procedura to odrębne opakowanie. Sposób konfekcjonowania produktu i dedykowanie do wykonania procedur w zakresie 24 godzin pozwala na znaczne polepszenie zgodności z założonym protokołem częstości wykonywania procedur w ciągu doby. Zestawy posiadają udokumentowaną badaniami klinicznymi skuteczność w zakresie redukcji VAP.
Podsumowanie
Odrespiratorowe zapalenie płuc, najczęstsza przyczyna zakażeń u pacjentów wentylowanych mechanicznie. Jest to ogromny wymiar kliniczny, ekonomiczny i prawny. Kompleksowa higiena jamy ustnej z użyciem chlorheksydyny znajduje potwierdzenie w rekomendacjach tak międzynarodowych jak i krajowych. Przegląd piśmiennictwa tak w zakresie pojedynczych publikacji jak i obszernych metaanaliz potwierdza skuteczność kompleksowej higieny jamy ustnej z zastosowaniem preparatów chlorheksydyny w prewencji oraz redukcji częstości VAP od 27% do 77%.
Zastosowanie gotowych do użycia zestawów 24-godzinnych do toalety jamy ustnej q8 i q4 z zawartością bezalkoholowych roztworów chlorheksydyny umożliwia przeprowadzenie kompleksowej zgodnej z rekomendacjami higieny jamy ustnej u pacjentów poddanych wentylacji mechanicznej. Zapewnia redukcję VAP oraz pozwala na redukcję kosztów.
Piśmiennictwo:
Kategorie: pompy infuzyjne, filtry oddechowe, maski krtaniowe
Czytaj też artykuł:
"Bezpieczne środowisko pracy – wzrost i spadek zakłuć w świetle badań"
Korzystając ze strony skamex.com.pl wyrażasz zgodę na wykorzystanie przez nas plików cookies. Pozwalają nam one zapewnić Ci wygodę podczas przeglądania naszego serwisu. Więcej na temat cookies znajdziesz w Polityce Prywatności.
