Zmniejszenie ilości zakażeń szpitalnych poprzez odpowiedni dobór rękawic

dr n. med. Katarzyna Majda, lek.  Sławomir Gondek
Skamex S.A.

Streszczenie


Zakażenia szpitalne stanowią istotny problem na całym świecie. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO, ang. World Health Organization) ma na celu zwiększenie świadomości personelu opieki zdrowotnej oraz poprawienie skuteczności środków prewencyjnych, w szczególności dotyczących higieny rąk. Poprzez systematyczną i skuteczną dezynfekcję rąk przy zachowaniu barierowości skóry, optymalne wykorzystanie rękawic i stosowanie systemu podwójnego zakładania rękawic medycznych można istotnie zredukować występowanie zakażeń szpitalnych.

Summary


Hospital acquired infections are a significant issue all over the world. World Health Organization (WHO) aims to increase awareness of health care workers and improve the effectiveness of preventive measures, especially hand hygiene. A significant nosocomial infection reduction is possible achieved through a systematic and effective hands disinfection and maintaining the skin barrier, optimum gloves usage and double gloving system.

Wstęp

Zakażenia szpitalne to według definicji Centrum Zwalczania i Zapobiegania Chorobom (CDC, ang. Centers for Disease Control and Prevention) infekcja związana ze zdarzeniem medycznym nie występująca przed przyjęciem do szpitala. Infekcje ujawnione po 48 godzinach hospitalizacji lub po wypisaniu pacjenta do domu uważane są za zakażenia pochodzenia szpitalnego [1, 2]. Transmisja drobnoustrojów w środowisku szpitalnym z wykorzystaniem różnych wektorów pomiędzy pacjentami i personelem jest przyczyną zakażeń krzyżowych. Redukcja zakażeń wiąże się zatem ze zwiększeniem bezpieczeństwa zarówno pacjentów, jak i pracowników opieki zdrowotnej.

Zakażenia szpitalne

Zakażenia szpitalne są jedną z głównych przyczyn powikłań i śmiertelności wśród pacjentów hospitalizowanych. W Polsce według danych Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych (PTZS) częstość zakażeń szpitalnych określa się na poziomie 7–10%,  natomiast wskaźnik śmiertelności to około 6,9% [3]. Szacuje się, że ogólnie w krajach rozwiniętych zakażenia szpitalne dotyczą 5-15% hospitalizowanych pacjentów. Na oddziałach intensywnej terapii odsetek ten jest znacznie wyższy i wynosi dla Europy i USA odpowiednio 9-37% i 12-80% [4]. Do najczęstszych zakażeń szpitalnych należą infekcje dróg moczowych związane z cewnikowaniem (ok. 42%), zapalenie płuc związane ze sztuczną wentylacją płuc (ok. 21%) i zakażenia miejsca operowanego (ok. 16%) [5]. Nie należy zapominać, że problem zakażeń krzyżowych dotyczy zarówno pacjentów, jak i personelu. Szczególnie niebezpieczne są przypadkowe zakłucia, gdzie istnieje zwiększone ryzyko infekcji krwiopochodnymi wirusami takimi, jak HIV i HCV. W ostatnich tygodniach w związku z epidemią wirusa Ebola wielokrotnie podejmowano temat zakażeń oraz prawidłowego postępowania zapobiegającego rozprzestrzenianiu się drobnoustrojów.

Zdjęcie 1. Wirus Ebola

Wirus Ebola, Zmniejszenie ilości zakażeń szpitalnych poprzez odpowiedni dobór rękawic

            

Zdjęcie 1. Rotawirus

Rotawirus - zakażenia szpitalne, rękawice medyczne

Jednym z bieżących priorytetów medycyny jest zwiększenie nadzoru nad zakażeniami szpitalnymi oraz wdrożenie działań profilaktycznych. W Polsce tego typu działania wynikają z regulacji prawnych [6, 7]. Poza wdrożeniem działań prewencyjnych na podstawie zaleceń światowych i krajowych organizacji zdrowotnych istotną rolę odgrywa stosowanie bezpiecznych produktów medycznych i środków ochrony osobistej wspomagających skuteczność tych działań (rękawiczki medyczne).

Procedury w profilaktyce zakażeń szpitalnych

Rękawice medyczne są najszerzej stosowanym produktem w profilaktyce zakażeń szpitalnych. Wykonane są z szczelnego, elastycznego tworzywa – gumy naturalnej lub syntetycznej. Najpopularniejszymi materiałami stosowanymi w produkcji rękawic są lateks, nitryl czy syntetyczna guma jak np. najbardziej zbliżony właściwościami do naturalnego lateksu – poliizopren. Rękawiczki medyczne mają stanowić barierę pacjent – personel zarówno w inwazyjnych procedurach chirurgicznych, jak i w codziennej opiece nad pacjentem.

Barierowość rękawiczek medycznych

Barierowość rękawiczek medycznych dla mikroorganizmów na etapie produkcji jest określana przez producentów poprzez wykonanie stosownych testów. Według normy europejskiej EN 455-1 każda seria rękawiczek medycznych musi być kontrolowana w zakresie szczelności oraz należy określić dla finalnego produktu jego poziom AQL (ang. Acceptance Quality Limit) [8]. Testem określającym szczelność mikrobiologiczną rękawic ochronnych jest badanie według normy europejskiej EN 374-2 [9]. Większość medycznych rękawiczek jest również testowana zgodnie z amerykańską normą ASTM F 1671 jako standardową metodą w ocenie odporności materiałów ochronnych na penetrację patogenów krwiopochodnych z użyciem bakteriofaga Phi-X 174 [10]. Pomimo licznych badań potwierdzających barierowość materiału rękawic należy pamiętać, że użycie rękawic medycznych nie zwalnia z obowiązku wykonania procedury higieny rąk. Używanie rękawic zamiast higieny rąk jest uznane przez Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicznych (PSPE) za jeden z najczęściej popełnianych błędów [3].

Głównym źródłem transmisji patogenów (do 90%) są dłonie personelu. Czas jaki drobnoustroje utrzymują się na skórze po kontakcie z chorymi lub skażonymi powierzchniami jest różny i jak podaje WHO waha się średnio od 2 do ok. 60 minut, a dla rotawirusa może wynosić nawet do 4 godzin – Tabela 1 [6].

Tabela 1. Utrzymywanie się na skórze rąk niektórych patogenów

Bez przeprowadzenia skutecznego mycia, dezynfekcji oraz właściwej pielęgnacji utrzymującej barierę skórną może dojść do transmisji patogenów m.in.:

  • do pacjenta ze środowiska szpitalnego poprzez kontaminację rękawicy przy jej zakładaniu
  • od pacjenta do środowiska szpitalnego poprzez skażenie rąk użytkownika rękawic medycznych przy ich zdejmowaniu
  • do pacjenta od personelu chirurgicznego przez mikrouszkodzenia rękawicy powstające w trakcie użytkowania podczas zabiegu (zakażenie miejsca operowanego)
  • poza środowisko szpitalne

Skuteczna higiena rąk


Bezsprzecznie tylko skuteczna higiena rąk w połączeniu ze stosowaniem medycznych rękawic daje możliwość zapobiegania przenoszeniu drobnoustrojów. Dodatkowo, korzystanie z najnowszych rozwiązań producentów rękawiczek medycznych umożliwia wspomaganie efektywnej profilaktyki.

Problemy ze skutecznością higieny rąk obserwuje się zarówno w krajach rozwijających się, jak i rozwiniętych [3,4]. Stało się to powodem rozważań na temat przyczyn tego zjawiska i zainicjowało powstanie międzynarodowego programu WHO Higiena Rąk [4]. W maju 2013 roku Polska dołączyła do grona 132 państw, które podpisały zobowiązania wdrożenia ww. programu [3].

Wielomodalna strategia na rzecz poprawy higieny rąk wskazuje szereg elementów, które łącznie wpływają na skuteczność higieny rąk. WHO oraz PSPE zalecają wdrożenie pięciu podstawowych elementów strategii (zmiany systemowe, edukacja, ewaluacja, przypomnienia, sprzyjająca instytucja) oraz stosowanie się do kluczowego rozwiązania, jakim jest „5 Momentów Higieny Rąk”. Newralgiczną rolę pełni właściwy dobór środków dezynfekcyjnych i zachowanie zdrowej skóry rąk personelu [3, 4].

Rękawice medyczne

rękawice nitrylowe, rękawice lateksowe

Paradoksalnie obowiązkowe procedury jak mycie i dezynfekcja rąk w połączeniu z pracą w rękawicach medycznych mogą sprzyjać zakażeniom. Z takim zjawiskiem mamy do czynienia, gdy zostaje uszkodzona bariera skórna na skutek stosowania środków dezynfekcyjnych i mydeł oraz specyficznego mikrośrodowiska pod szczelną rękawicą. Dochodzi wówczas do usuwania ochronnej warstwy lipidowej, dehydratacji skóry oraz podrażnień mechanicznych [3]. Prowadzi to do zmian skórnych i chorób dermatologicznych, a najczęściej obserwowane są nawracające problemy skórne w postaci wysuszenia, zaczerwienienia, łuszczenia i świądu [11, 12]. Według Kurpiewskiej i wsp. 51% pielęgniarek zgłasza tego typu problemy skórne [12]. Uszkodzenia bariery skórnej są jednoznaczne z przerwaniem naturalnej bariery dla drobnoustrojów. Uszkodzona skóra jest intensywnie kolonizowana przez mikroorganizmy i często spośród nich izoluje się drobnoustroje antybiotykooporne [13,14,15]. U osób z uszkodzoną barierą skórną   skuteczność higieny rąk jest znacznie zmniejszona [3].

Zgodnie z zaleceniami PSPE i WHO należy zapewnić pracownikom opieki zdrowotnej stosowne preparaty natłuszczające i nawilżające skórę [3,4]. Niestety, ze względu na ograniczony czas między kolejnymi procedurami, stosowanie się pracowników opieki zdrowotnej do zaleceń pielęgnacji skóry rąk jest często niemożliwe. Davis i wsp. zauważają potrzebę stosowania alternatywy do standardowych preparatów, jak emulsje czy kremy, w postaci rękawic medycznych z wewnętrzną powłoką zawierającą terapeutyczne substancje poprawiające stan skóry [16].

Zachowanie ciągłości bariery pacjent – personel

Zwiększone ryzyko zakażeń szpitalnych występuje podczas zabiegów chirurgicznych. Rękawice chirurgiczne stanowią doskonałą barierę dopóki nie zostanie przerwana ich ciągłość. Niestety, ponad 80% zakłuć prowadzących do uszkodzenia rękawic jest niezauważane przez personel bloku operacyjnego. Po dwóch godzinach zabiegu aż w 35% rękawic chirurgicznych wykazano perforacje [4]. Nawet niewielkie uszkodzenie umożliwia przedostanie się patogenów, a ryzyko zakażenia miejsca operowanego (ZMO) wzrasta nawet dwukrotnie [17]. Profilaktycznie zaleca się zatem zmianę rękawic medycznych co najmniej co 1,5-2 godziny podczas zabiegu [18,19].

Odpowiedni dobór rękawic

Z uwagi na fakt, że przypadkowe zakłucia są trudne do natychmiastowej identyfikacji w celu zwiększenia ochrony w wielu krajach rutynowo stosuje się system podwójnego zakładania rękawic. Takie rozwiązanie nie tylko zmniejsza ryzyko ZMO, ale i ogranicza ekspozycję użytkownika rękawic na patogeny krwiopochodne [4]. Zewnętrzna rękawica redukuje ryzyko perforacji rękawicy wewnętrznej średnio 10-krotnie i co najmniej 6-krotnie zmniejsza ilość przeniesionej krwi [20], a tym samym drobnoustrojów. Jednocześnie po perforacji rękawicy zewnętrznej w 82% przypadków rękawica wewnętrzna pozostaje nienaruszona [21].

zobacz rękawice nitrylowe sempermed

System podwójnego zakładania rękawic

W celu natychmiastowej identyfikacji uszkodzenia jako spodnią rękawicę należy stosować rękawicę w kontrastowym kolorze (np. intensywna zieleń), a jako rękawicę zewnętrzną produkt w kolorze naturalnego lateksu. W przypadku perforacji rękawicy zewnętrznej płyn dostający się pomiędzy warstwy rękawic powoduje ich sklejenie się i natychmiastowe uwidocznienie okolicy miejsca uszkodzenia (Zdjęcie 3).

 

Zdjęcie 3. Uwidocznienie perforacji w systemie podwójnego zakładania rękawic medycznych

Liczne doniesienia naukowe potwierdzające skuteczność stosowania systemu podwójnego zakładania rękawic medycznych wpłynęły na wprowadzenie tego zagadnienia do wytycznych m.in. WHO [4], RKI (Instytut Roberta Kocha) [22] czy AWMF (Association of the Scientific Medical Societies in Germany) [23].

Podsumowanie


Zakażenia szpitalne są wciąż istotnym problemem w szpitalach wszystkich krajów Europy i całego świata. Pomimo wdrożenia szeregu działań prewencyjnych w celu redukcji poziomu infekcji szpitalnych nawet w krajach rozwiniętych odsetek zakażeń jest wciąż za wysoki. Dalsza redukcja ryzyka zakażeń jest możliwa dzięki korzystaniu z innowacyjnych rozwiązań technologicznych. Jednym z elementów wspomagających standardowe procedury szpitalne, poprawiającym skuteczność redukcji zakażeń jest odpowiedni dobór  rękawiczek medycznych. 

Dobór rękawic medycznych

rękawice nitrylowe SemperCare >

Piśmiennictwo

  1. NRZ für Surveillance nosokomialer Infektionen: „Definition nosokomialer Infektionen (CDC-Definitionen)“, RKI Berlin 2008
  2. Andersen B.R., Kallehave F.L. Andersen H.K., Antibiotics versus placebo for prevention of postoperative infection after appendicectomy. Cochrane Database Syst.Rev, 2003; 2: CD001439
  3. Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicznych. Higiena rąk w placówkach ochrony zdrowia. Katowice, 2014
  4. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care, 2009 (Teilnehmerliste „Clean Care is Safer Care“: www.who.int/gpsc/5may/registration_update/en/index.html)
  5. Kampf G, Löffler H, Gastmeier P: „Händehygiene zur Prävention nosokomialer Infektionen“, Dtsch Ärztebl Int 2009; 106(4):649-55
  6. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. 2008 r., nr 164, poz. 1027 z późn. zm.)
  7. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. 2008 r., nr 234, poz. 1570)
  8. PN-EN 455-1:2004 Rękawice medyczne do jednorazowego użytku – Część 1: Wymagania i badania na nieobecność dziur
  9. PN-EN 374-2:2005 Rękawice chroniące przed substancjami chemicznymi i mikroorganizmami – Część 2: Wyznaczanie odporności na przesiąkanie
  10. ASTM F1671 / F1671M – 13 Standard Test Method for Resistance of Materials Used in Protective Clothing to Penetration by Blood-Borne Pathogens Using Phi-X174 Bacteriophage Penetration as a Test System
  11. Kurpiewska J. Ocena skuteczności stosowania środków ochrony skóry przez pracowników służby zdrowia. Przegl Dermatol 2012; 99:195–201
  12. Kurpiewska J. i wsp. A Survey of Work-Related Skin Diseases in Different Occupations in Poland International Journal of Occupational Safety and Ergonomics (JOSE) 2011; 17(2):2, 207–214
  13. Cook H.A. i wsp. Antimicriobial resistance patterns of colonizing flora on nurses. Am J Infect Control. 2007; 35(4): 231–236
  14. Larson E.L. i wsp.. Changes in bacterial flora associated with skin damage on hands of health care personnel . Am J Infect Control. 1998; 26: 513–521
  15. Rocha L.A. i wsp. Changes in hands microbiota associated with skin damage because of hand hygiene procedures on the health care workers. Am J Infect Control. 2009; 37(2):155-9
  16. Davis D.D. Using gloves coated with a dermal therapy formula to improve skin condition. AORN Journal 2005
  17. Misteli H et al: „Surgical Glove Perforation and the Risk of Surgical Site Infection“, Arch Surg 2009; 144(6):553-8
  18. Partecke L.I. i wsp. Incidence of microperforation for surgical gloves depends on duration of wear. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009; 30(5):409-14
  19. Kojima Y., Ohashi M. Unnoticed glove perforation during thoracoscopic and open thoracic surgery. Ann Thorac Surg. 2005; 80(3):1078-80
  20. Kralj N et Hofmann F (Hrsg.): „Technischer Infektionsschutz bei medizinischen Interventionen“, ecomed Medizin, HJR-Verlag Landsberg, 2009
  21. Kralj N: „Prävention von Virusinfektionen durch chirurgische Handschuhe“, medical spezial 1/2007
  22. Empfehlung der Kommission für Krankenhauhygiene und Infektionsprävention beim RKI, Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 3/2007
  23. AMWF-Leitlinie Nr. 029/027: „Händedesinfektion und Händehygiene“, HygMed 2008; 33(7/8):300-13