Jakość
w trosce o bezpieczeństwo
Andrzej Jerzy Wrona, Dominik Chodor, lek Jarosław Zgajewski, lek Michał Piotrowski
Żródło: "Przegląd Urologiczny", 2019, nr 118.
Obecnie złotym standardem leczenia chorych z naciekającym mięśniówkę rakiem pęcherza moczowego jest zabieg radykalnej cystektomii. Pacjenci poddawani cystektomii radykalnej wymagają równocześnie rekonstrukcji drogi odpływu moczu. Wśród sposobów odprowadzenia moczu możemy wymienić przetoki moczowodowo-skórne, pęcherz ortotopowy, wewnętrzne kontynentne zbiorniki jelitowe oraz niekontynentne, wśród których dominuje wstawka jelitowa [1].
Jednym z najczęściej wykonywanych sposobów odprowadzenia moczu jest wstawka jelitowa. Istnieją dwa główne typy zespolenia moczowodów ze wstawka jelitową: zespolenie sposobem Brickera oraz zespolenie sposobem Wallace. Technika Brickera polega na spatulacji moczowodów i wszycie każdego moczowodu oddzielnie do boku wstawki jelitowej. W technice Wallace możemy wyróżnić 2 typy. W typie I moczowody rozcina się, ustawia równolegle obok siebie i zszywa wewnętrznymi brzegami. Tak zespolone moczowody wszywa się do bliższego końca wstawki jelitowej. W typie II rozcięte moczowody zszywa się w ten sposób że koniec dalszy jednego moczowodu przyszywa się do szczytu nacięcia drugiego moczowodu, a następnie tak jak w typie I zespala się z końcem bliższym wstawki jelitowej [1, 3].
Jednym z powikłań odprowadzenia moczu poprzez wstawkę jelitowa jest zwężenie zespolenia moczowodowo-jelitowego [2]. Zwężenie jest zwykle bezobjawowe i może prowadzić do wodonercza, pogorszenia funkcji nerek, zakażenia układu moczowego a w ostateczności do utraty nerki [10, 6]. Opisywane są różne metody leczenia zwężenia moczowodowo-jelitowego. Najczęściej wykonywana procedurą jest zabieg otwarty wycięcia zwężenia i ponownego zespolenia moczowodów ze wstawka jelitową [2].
Zabieg jest możliwy również do wykonania techniką laparoskopową lub z asystą robota [7, 9, 8]. Alternatywne leczenie obejmuje techniki endoskopowe jak poszerzenie zwężenia balonem, endoskopowe nacięcie zwężenia, lub założenie cewnika DJ [2, 4, 8]. W przypadku braku możliwości zastosowania jakiegokolwiek leczenia chorzy wymagają założenia permanentnej przeskórnej nefrostomii w celu zachowania funkcji nerki. Celem artykułu jest przedstawienie nowej metody leczenia zwężenia moczowodowo-jelitowego z zastosowaniem protezy Detour (pomost miedniczkowo-jelitowy).
Proteza Detour składa się z zewnętrznej tuby wykonanej z politetrafluoroetylenu (PTFE) wielkości 27F oraz wewnętrznej silikonowej tuby wielkości 17F. Wewnętrzna tuba na każdym końcu wystaje poza zewnętrzną część. Na granicy części wewnętrznej i zewnętrznej końca nerkowego protezy znajduje się radioczuły pierścień, który markuje nam prawidłowe położenie protezy w nerce (ryc.1).
Rycina 1: Budowa protezy Detour (Użyte za zgodą Colplast, Inc)
Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym. Pacjent jest układany w pozycji na boku z lekko skręconą miednicą, aby mieć łatwy dostęp zarówno do okolicy lędźwiowej jak urostomii. Następnie stół jest składany w pół, aby uwypuklić bok pacjenta. Wkłucie do nerki wykonujemy pod kontrolą USG oraz RTG nieco do boku, aby uniknąć zaginania się protezy Detour w miejscu w którym opuszcza nerkę i kieruje się w kierunku urostomii (ryc.2).
Rycina 2: Wprowadzona igła do UKM nerki lewej. Zdjęcie od przodu pacjenta. Pacjent leży na prawym boku, głowa pacjenta po stronie lewej, pępek widoczny u dołu zdjęcia (urostomia niewidoczna).
Przez koszulkę Amplatz’a pod kontrolą RTG wprowadzamy protezę Detour do nerki (ryc.3).
Rycina 3: Wytworzony dostęp do UKM nerki lewej -widoczna koszulka Amplatz’a 30F i na prawo od niej drut bezpieczeństwa.
Radioczuły znacznik w proksymalnej części protezy pomaga ustabilizować jej pozycję tak, aby osłona PTFE była objęta miąższem nerki i nie wnikała do UKM co zapobiega inkrustacjom a jednocześnie miąższ nerki stabilizuje protezę (ryc.4)
Rycina 4: Śródoperacyjne zdjęcia RTG w trakcie implantacji protezy - po lewej widoczna proteza Detour powyżej drenu nefrostomijnego. Widoczny jest radioczuły pierścień (strzałka) markujący położenie punktu granicznego między częścią wewnętrzną i zewnętrzną końca nerkowego protezy. Po prawej moment podawania kontrastu przez protezę - widoczna oznaczone strzałką zakontrastowane światło protezy (17F).
Gdy proteza jest prawidłowo położona usuwamy koszulkę Amplatz’a. Proteza Detour jest przeprowadzana podskórnie. Tunel do przeprowadzenia protezy z okolicy lędźwiowej do okołostomijnej wykonujemy za pomocą plastikowej odpowiednio szerokiej tuby (ryc.5).
Rycina 5: Proteza Detour (27F) wprowadzona do nerki prawej. Wytworzenie podskórnego kanału dla protezy Detour - widoczna niebieska plastikowa tuba przeprowadzone przez ciecie wytworzone uprzednio w lewej okolicy lędźwiowej, tkankę podskórną, wyprowadzona przez ciecie kilka cm poniżej i na prawo od pępka.
W przypadku zakładania protezy do nerki lewej ze względu na dużą odległość między okolicą lędźwiową lewą a urostomią położoną po prawej stronie oraz dużą krzywiznę podskórnego toru przeprowadzanie protezy pod skórą przeprowadza się dwuetapowo, najpierw przeprowadza się protezę na przednią powierzchnię jamy brzusznej tam wykonujac nacięcie skóry i wyprowadzając protezę przez to nacięcie (ryc.6, ryc.7).
Rycina 6: Proteza Detour (27F) przeprowadzona w tkance podskórnej.
Rycina 7: Zdjęcie wykonano z innej pozycji od przodu pacjenta. Głowa pacjenta znajduje się po stronie lewej. U góry zdjęcia widoczny opatrunek założony na ranę w okolicy lędźwiowej lewej. Widoczna proteza Detour wychodząca z cięcia umiejscowionego poniżej pępka. Na dole widoczna urostomia.
Z pośredniego nacięcia wytwarza się następnie kanał podskórny dochodzący do bocznej ściany urostomii w jej części nadpowięziowej (Ryc.8).
Rycina 8: Wytwarzanie podskórnego kanału dla protezy Detour na tępo za pomocą palca. Obok palca wystaje proteza założona do nerki lewej która ma być dopiero wszczepiona do urostomii. Z urostomii wystaje koniec dystalny protezy Detour założonej wcześniej w czasie innego zabiegu do nerki prawej.
Nastepnie nacina się scianę jelita od wewnątrz i przez nacięcie przeprowadza się platikowa tubę przez którą zostanie przeprowadzona proteza Detour (Ryc.9).
Rycina 9: Moment nacięcia śluzówki wstawki jelitowej.
Rycina 10: Moment wprowadzania plastikowej tuby do wstawki jelitowej.
Dystalna część protezy jest skracana do odpowiedniej długości, a zewnętrzna powłoka PTFE jest jest przyszywana do śluzówki jelita (Ryc.11).
Rycina 11: Lewa proteza Detour (27F) wprowadzona do wstawki jelitowej wymaga jeszcze skrócenia i przyszycia do ściany wstawki. Obok niej widoczny dystalny koniec prawej protezy.
Po zabiegu zakładany jest cewnik Foleya do wstawki jelitowej.
Pacjent lat 72 w kwietniu 2016 roku przebył zabieg cystoprostatektomii radykalnej odprowadzeniem moczu przez wstawkę jelitową. Po zabiegu był dwukrotnie hospitalizowany z powodu ciężkiej sepsy, było to odpowiedznio w maju i czerwcu 2016 roku. W lipcu 2016 w USG stwierdzono u chorego poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego III stopnia po stronie prawej. We wrześniu 2016 wykonano u pacjenta zabieg przezskórnej nefrostomii do nerki prawej.
Wykonano pielografię zstępującą stwierdzając brak przedostawania się kontrastu do wstawki jelitowej. W pażdzierniku 2016 wykonano endoskopię wstawki jelitowej z próbą udrożnienia zwężenia zespolenia moczowodowo-jelitowego po stronie prawej. Wobec braku efektu zabiegu chory pozostał z nefrostomia po stronie prawej. W późniejszym okresie obserwowano u chorego anemię, nasilenie zaburzeń gospodarki węglowodanowej oraz cechy biochemiczne niewydolności nerek.
W listopadzie 2017 roku uwidoczniono w USG poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego po stronie lewej. W marcu 2018 roku chory był hospitalizowany z powodu infekcji dróg moczowych przebiegającej z gorączką. Następnie w kwietniu 2018 roku wykonano zabieg przezskórnej nefrostomii po stronie lewej. Do tutejszego oddziału chory został przyjęty w pażdzierniku 2018 roku. Pacjent został zakwalifikowany do zabiegu implantacji protezy Detour do wstawki jelitowej po stronie prawej. Poziom kreatyniny przez zabiegiem wynosił 151umol/L, eGFR 43ml/min/1,73m^2. Dnia 10.10.2018r w znieczuleniu ogólnym wykonano zabieg implantacji protezy Detour do nerki prawej i do wstawki jelitowej. Czas zabiegu wyniósł 60min. Nie wystąpiły żadne powikłania śródoperacyjne ani wczesne pooperacyjne. Parametry funkcji nerek po zabiegu utrzymywały się w podobnych wartościach jak przed zabiegiem. Wykonano pielografię zstępującą uwidaczniając prawidłowy spływ kontrastu przez protezę (Ryc.12).
Rycina 12: Pielografia zstępująca prawostronna poprzez założoną nefrostomię- widoczne zakontrastowanie UKM nerki prawej oraz protezy Detour.
W 7. dobie od zabiegu operacyjnego usunięto nefrostomię z nerki prawej. W 9. dobie pooperacyjnej chory został wypisany do domu. W styczniu 2019 roku chory był hospitalizowany w innym ośrodku z powodu infekcji układu moczowego z towarzyszącą gorączką spowodowaną zagięciem się końcówki protezy Detour znajdującej się we wstawce jelitowej i jej zatkaniem przez czop śluzowy. Po udrożnieniu protezy uzyskano prawidłowy pasaż moczu z nerki prawej.
W kwietniu 2019 roku chory został ponownie planowo przyjęty do Oddziału Urologii tutejszego szpitala. W okresie przedoperacyjnym chory był leczony antybiotykiem z powodu infekcji w drogach moczowych (Enterococcus faecalis). Dnia 04.2019r w znieczuleniu ogólnym wykonano zabieg implantacji protezy Detour do nerki lewej i do wstawki jelitowej. Czas zabiegu wyniósł 60min. Nie wystąpiły żadne powikłania śródoperacyjne ani wczesne pooperacyjne. Ze względu na niewielką przestrzeń wewnątrz wstawki jelitowej i ryzyko zagięcia protez i ich zatkania przez śluz jelitowy końcówkę obu protez Detour ułożono tak żeby nieznacznie wystawały przez urostomię na zewnątrz (Ryc.13, Ryc.14).
Rycina 13: Protezy Detour wyprowadzone poza wstawkę na zewnątrz celem lepszego pasażu moczu. Zdjęcie przed przyklejeniem płytki worka urostomijnego.
Rycina 14: Protezy Detour wyprowadzone poza wstawkę na zewnątrz celem lepszego pasażu moczu. Widok po przyklejeniu płytki.
Po zabiegu wykonano pielografię zstępującą uwidaczniając prawidłowy spływ kontrastu przez protezę (Ryc. 15).
Rycina 15: Pielografia zstępująca lewostronna poprzez założoną nefrostomię- widoczne zakontrastowanie UKM nerki lewej oraz protezy Detour. W rzucie nerki prawej widoczny radioczuły pierścień prawej protezy Detour.
W 5 dniu po operacji usunięto nefrotomie z nerki lewej. W 7 dobie od zabiegu pacjent został wypisany do domu. Po zabiegu nie obserwowano powikłań. Aktualnie pacjent czuje się dobrze, protezy drenują mocz prawidłowo.
Do tej pory implantacja sztucznego moczowodu była wykonywana w przypadku uropatii zaporowej z przeszkodą występującą na poziomie moczowodu. Proteza Detour była stosowana u pacjentów zarówno z nowotworową jak i łagodną przyczyną niedrożności moczowodu [12, 13, 14, 15]. W literaturze są również opisywane przypadki wykorzystania tej metody u chorych po transplantacji nerki [11, 16, 17, 18]. Zwężenie zespolenia moczowodowo-jelitowego u chorych poddanych zabiegowi cystektomii radykalnej z odprowadzeniem moczu poprzez wstawke jelitową moży być kolejnym wskazaniem do zastosowania protezy Detour.
U chorych u których inne metody zawiodły lub nie ma możliwości zastosowania innych metod leczenia sposobem odprowadzenia moczu pozostaje przezskórna nefrostomia. Przeskórna nefrostomia wiąże się z obniżeniem jakości życia pacjentów i nie jest też wolna od powikłań. [19, 20]. Implantacja protezy Detour może być z powodzeniem wykorzystana u tych chorych. Sama procedura nie jest skomplikowana, dodatkowym atutem jest mała inwazyjność zabiegu. Implantacja sztucznego moczowodu wiąże się z ryzykiem wystąpienia powikłań zarówno wczesnych jak i późnych, dlatego pacjenci wymagają bacznej obserwacji w okresie pooperacyjnym oraz późniejszych kontroli.
Wcześnie zdiagnozowane powikłania mogą być w odpowiedni sposób zaopatrzone [14, 21, 22]. Z powodu eksperymentalnego charakteru tej procedury potrzeba więcej badań oraz dłuższego okresu obserwacji, aby w pełni móc ocenić jej skuteczność w dłuższym terminie. Niemniej jednak implantacja sztucznego moczowodu u opisanego w tym artykule chorego znacząco podniosła jego komfort życia i pozwoliła na normalne funkcjonowanie z zachowaniem zadowalającej funkcji nerek. Mamy nadzieję, że zastosowanie drenażu nerki z wykorzystaniem protezy Detour będzie coraz częściej wybieraną metodą leczenia u chorych ze zwężeniem zespolenia moczowodowo-jelitowego po zabiegu cystektomii radyklanej.
dr n med. Andrzej Jerzy Wrona
Szpital Specjalistyczny im. Edmunda Biernackiego w Mielcu
kierownik Oddziału Urologii: dr n. med. Andrzej Jerzy Wrona
lekarz Dominik Chodor
Szpital Specjalistyczny im. Edmunda Biernackiego w Mielcu
kierownik Oddziału Urologii: dr n. med. Andrzej Jerzy Wrona
lekarz Jarosław Zgajewski
Szpital Specjalistyczny im. Edmunda Biernackiego w Mielcu
kierownik Oddziału Urologii: dr n. med. Andrzej Jerzy Wrona
lekarz Michał Piotrowski
Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. M. Pirogowa w Łodzi. Pracownia RTG i TK.
kierownik pracowni: dr n. med. Janusz Ścibór
Więcej informacji na temat zestawu Detour.