Jakość
w trosce o bezpieczeństwo

PL
  1. PL
  2. EN
  3. CZ
Edukacja
1. Antyseptyczna kąpiel przedoperacyjna - czy zawsze skuteczna w redukcji ZMO
​ lek. Sławomir Gondek Skamex Sp. z o.o. sp. k.     Antyseptyczna kąpiel przedoperacyjna Antyseptyczna kąpiel przedoperacyjna jest łatwą do wykonania i relatywnie tanią procedurą medyczną mogącą istotnie wpłynąć na redukcję ilości Zakażeń Miejsca Operowanego (ZMO). Klasyczna kąpiel w wannie lub pod prysznicem z dodatkiem antyseptyku może nie być wystarczająco skuteczna. W świetle publikacji z ostatnich lat najwyższa skuteczność w redukcji ZMO sięgająca nawet ponad 70% związana jest ze stosowaniem syntetycznych chusteczek nasączonych wodnym 2% roztworem chlorheksydyny, który pozostawiany jest na skórze pacjenta do wyschnięcia i nie jest spłukiwany.   Streszczenie w języku angielskim: Antiseptic preoperative bath is easy to perform and relatively inexpensive medical procedure that might significantly lower a number of surgical site infections (SSI). The classic bath in a tub or shower with the addition of antiseptic may not be sufficiently effective. In light of recent years’ publications the highest SSI reduction ratio as high as over 70% was associated with the use of synthetic cloths with an aqueous 2% solution of chlorhexidine that is left on the patient’s skin to dry and not washed off.   Słowa kluczowe: kąpiel przedoperacyjna, 2% chloroheksydyny glukonian, CHG, produkt leczniczy, tampon, bez spłukiwania, ZMO, zakażenia miejsca operowanego, chlorheksydyna preoperative bath, 2% chlorhexidine gluconate, CHG, medicine, tampon, no rinse, SSI, surgical site infections, chlorhexidine   Zakażenia miejsca operowanego Zakażenia miejsca operowanego wciąż stanowią istotny problem na wielu oddziałach zabiegowych. Wyniki opublikowanego w 2013 roku Punktowego Przeglądu Zakażeń Szpitalnych i Użycia Antybiotyków w danych dla Polski podają ogólny odsetek zakażeń szpitalnych (HAI) na 6,4%, w tym zakażenia miejsca operowanego (ZMO) stanowią dokładnie 20%, znajdując się tym samym na drugim miejscu zaraz po zakażeniach dróg oddechowych. [1] Uwzględniając ogromną liczbę pacjentów leczonych operacyjnie w Polsce - ponad 400 000 tylko na oddziałach chirurgii ogólnej w 2007 roku [2], koszty związane chociażby jedynie z przedłużonym pobytem pacjentów w szpitalu średnio o 10 dni w skali kraju są ogromne. [3] Konieczność podejmowania skutecznych działań prewencyjnych jest zatem oczywista, zarówno z punktu widzenia, medycznego, społecznego, jak i ekonomicznego.   Kąpiel przedoperacyjna w zaleceniach międzynarodowych i krajowych Dezynfekcyjna kąpiel przedoperacyjna jest obecnie dobrze udokumentowaną procedurą medyczną mająca na celu wstępną redukcję skórnej flory bakteryjnej przed przystąpieniem do wykonania właściwej dezynfekcji pola operacyjnego. Znalazła ona swoje stałe miejsce w katalogu procedur prewencyjnych po publikacji przez CDC Zaleceń dla Zapobiegania Zakażeniom Miejsca Operowanego w 1999 roku. [4] Jakkolwiek zalecenie było dość ogólne – „poddać pacjentów prysznicowi lub kąpieli z zastosowaniem środka antyseptycznego co najmniej wieczorem w przeddzień operacji” uznano je za dobrze potwierdzone badaniami eksperymentalnymi i mające silne podstawy teoretyczne, tym samym przyznając kategorię istotności IB. Na przestrzeni następnych lat kolejne organizacje epidemiologiczne opublikowały zalecenia dotyczące kąpieli przedoperacyjnej doprecyzowujące to zagadnienie. W 2008 roku SHEA/ADSA nie odnosząc się jednoznacznie do skuteczności kąpieli w prewencji ZMO wskazuje, że jeśli stosowana w kąpieli jest chlorheksydyna, to w celu osiągnięcia maksymalnej skuteczności preparat na skórze powinien być pozostawiony do wyschnięcia i nie podlegać spłukiwaniu. [5] Ponownie w 2008 roku stowarzyszenie amerykańskich instrumentariuszek (AORN) opublikowało w Standardach i Zaleceniach Postępowania Okołooperacyjnego szereg bardzo praktycznych wskazówek dotyczących kąpieli przedoperacyjnej. AORN zaleca stosowanie do kąpieli przedoperacyjnej preparatów zawierających diglukonian chlorheksydyny (CHG) oraz wykonanie procedury więcej niż jeden raz. [6] Organizacja APIC wspólnie z AORN w Przewodniku do Eliminacji Zakażeń Miejsca Operowanego w Ortopedii wydanym w 2010 roku wymienia z kolei chusteczki nasączone 2% roztworem chlorheksydyny (CHG), jako potencjalnie skuteczniejsze rozwiązanie vs. uprzednio stosowane 4% mydła CHG, stosowane do klasycznej kąpieli w wannie lub pod prysznicem. [7]. Kwestie związane z redukcją ryzyka wystąpienia ZMO po zabiegu operacyjnym poprzez wstępną redukcję liczby drobnoustrojów bytujących na skórze w trakcie kąpieli przedoperacyjnej znalazły się również w kręgu zainteresowań Polskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek Epidemiologicznych. W grudniu 2010 na stronach internetowych PSPE umieszczono „Zalecenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie pielęgniarstwa epidemiologicznego dotyczące redukcji ryzyka rozwoju zakażenia miejsca operowanego. Krajowy Konsultant zaleca: „w dniu poprzedzającym zabieg i w dniu zabiegu należy przygotować́ skórę̨ pacjenta poprzez kąpiel całego ciała z zastosowaniem profesjonalnych środków antyseptycznych przeznaczonych do dekontaminacji skóry”. [8]   Przegląd stosowanych preparatów i porównanie ich skuteczności Do kąpieli przedoperacyjnej stosowane są preparaty zawierające różne substancje aktywne, najczęściej są to: chlorheksydyna, octenidyna i triclosan. Najdokładniej poddano badaniom klinicznym preparaty zawierające chlorheksydynę, tj. 4% mydła do klasycznej kąpieli, oraz chusteczki zawierające określoną dawkę 2% roztworu CHG nie podlegającego spłukiwaniu. Bogata literatura w tym zakresie niewątpliwie wiąże się z wcześniej przytaczanymi zaleceniami i faktem, że preparaty chlorheksydyny w USA i Kanadzie są preparatami z wyboru. W literaturze można znaleźć porównania skuteczności chlorheksydyny z triclosanem wskazujące na wyższą skuteczność chlorheksydyny w redukcji ilości MRSA na skórze. [9] Autorowi nie udało się odnaleźć publikacji oceniających skuteczność preparatów octenidyny w redukcji zakażeń miejsca operowanego (ZMO). Nieliczne doniesienia porównujące skuteczność redukcji ilości CFU na skórze zdrowych ochotników wskazują na niewielką przewagę chlorheksydyny nad octenidyną, zwłaszcza w okolicy krocza. [10]   Forma aplikacji, a skuteczność Początkowo preparaty chlorheksydyny przeznaczone do kąpieli przedoperacyjnej dostępne były jedynie w formie 4% mydeł przeznaczonych do klasycznej kąpieli w wannie lub pod prysznicem. Typowo zalecana dawka to 25 ml 4% roztworu do namydlenia całego ciała (1 g CHG) z zachowaniem szczególnej ostrożności w okolicy oczu i uszu. Procedurę, zgodnie z zaleceniami producenta, należy wykonać dwukrotnie. [11] Skuteczność 4% mydła CHG w redukcji ryzyka zakażeń miejsca operowanego (ZMO) oceniano za pomocą metaanaliz. W publikacji pochodzącej z bazy Cochrane nie wykazano istotnej statystycznie różnicy w redukcji ilości SSI w porównaniu do zastosowania placebo oraz zwykłego mydła. Jedynie konfrontacja z brakiem kąpieli wykazała istotną statystycznie wyższość mydła z 4% chlorheksydyną.[12] Metaanaliza Chlebickiego et al. agregująca wyniki 17 badań klinicznych, opublikowana w 2012 roku potwierdziła wyniki prezentowane przez bazę Cochrane. [13] Jednocześnie pojawiły się bardzo obiecujące doniesienia na temat klinicznej skuteczności w redukcji ZMO innej formy preparatu chlorheksydyny – syntetycznej chusteczki z 2%, wodnym roztworem chlorheksydyny (prod. Sage Inc.). Zalecane przez producenta dawkowanie to zastosowanie 6 chusteczek, z których każda zawiera dokładnie 500 mg CHG do umycia poszczególnych okolic całego ciała od linii brody w dół, z pominięciem twarzy i uszu (łączna dawka 3 g CHG na całe ciało). Preparatu nie należy spłukiwać po naniesieniu na skórę, a procedurę „kąpieli bez wody” należy wykonać dwukrotnie. Kapadia et al. przedstawili wyniki uzyskane w czteroletnim badaniu obserwacyjnym obejmującym grupę 2458 pacjentów, u których wykonano endoprotezoplastykę pierwotną lub rewizyjną stawu biodrowego. U 557 pacjentów zastosowano dwukrotnie preparat 2% CHG w formie kąpieli bez wody i bez spłukiwania (prod. Sage Inc.). W grupie tej stwierdzono 3 przypadki głębokiego i/lub okołoprotezowego zakażenia, co stanowiło 0,5% przypadków. W grupie porównywanej liczącej 1901 pacjentów, gdzie nie stosowano zaawansowanego przygotowania skóry, odnotowano łącznie 32 przypadki zakażeń, co stanowiło 1,7%. 70% redukcja ilości zakażeń była statystycznie istotna na poziomie p = 0,0428. [14]   Występowanie ZMO w podziale na grupy ryzyka     KATEGORIA RYZYKA PRZYGOTOWANIE BIODRA Liczba zoperowanych bioder   Liczba zakażonych bioder   Odsetek (%)   P   NISKIE BEZ CHG 1002 8 0,8   CHG 349 2 0,6 1,0 BEZ CHG 686 12 1,7   ŚREDNIE CHG 168 0 0 0,14   WYSOKIE BEZ CHG 213 12 5,6   CHG 40 1 2,5 0,7   Tabela 1. Występowanie ZMO w podziale na grupy ryzyka. [14]   Ten sam zespół badawczy dokonał równie analogicznej analizy wykonanych zabiegów artroplastyki stawu kolanowego. Grupa badana obejmowała łącznie 2213 pacjentów. Zaawansowany sposób przygotowania skóry analogiczny, jak w poprzednim badaniu zastosowano u 478 pacjentów, odnotowując w tej grupie łącznie 3 przypadki ZMO, co stanowiło 0,6% badanej grupy. W grupie porównywanej, w której przygotowywano skórę w sposób klasyczny odnotowano łącznie 38 przypadków zakażeń głębokich i/lub okołoprotezowych, co stanowiło 2,2%. 73% redukcja ilości ZMO była statystycznie istotna ze wskaźnikiem p = 0,0212. [15]     KATEGORIA RYZYKA PRZYGOTOWANIE KOLANA Liczba zoperowanych kolan   Liczba zakażonych kolan   Odsetek (%)   P   NISKIE BEZ CHG 639 7 1,1   CHG 212 2 0,9 1,0 BEZ CHG 795 19 2,4   ŚREDNIE CHG 184 1 0,5 0,15   WYSOKIE BEZ CHG 301 12 4,0   CHG 82 0 0 0,08   Tabela 1. Występowanie ZMO w podziale na grupy ryzyka. [15]   Stosowanie bezalkoholowego preparatu 2% CHG w formie chusteczek Odmienną strategię stosowania bezalkoholowego preparatu 2% CHG w formie chusteczek zawierających 500 mg chlorheksysyny (prod. Sage Inc.), która po nałożeniu na skórę nie podlegała spłukiwaniu opisała Eiselt. Pacjenci byli instruowani, aby w wieczorem w przeddzień zabiegu wykąpali się w wannie lub pod prysznicem w sposób klasyczny, po czym dokładnie osuszyli skórę czystym ręcznikiem, a następnie przez 3 min. intensywnie wycierali pierwszą chusteczką obszar planowanego zabiegu chirurgicznego. Kolejnym etapem było ponowienie intensywnego przetarcia i nawilżenia preparatem skóry w okolicy planowanego zabiegu przy pomocy drugiej chusteczki. Na koniec pacjentów poinstruowano, aby pozostawili preparat na skórze do wyschnięcia nie wycierając, ani nie spłukując go niczym. Rano w dniu zabiegu, w obszarze przygotowania przedoperacyjnego w szpitalu ponawiano procedurę nakładana chusteczkami wodnego roztworu CHG w identyczny sposób (3 min./3 min./wyschnięcie preparatu.) Do badania zakwalifikowano pacjentów, u których wykonano zabiegi ortopedyczne w obrębie stawów. Grupa przed-interwencyjna obejmowała 727 pacjentów, grupa u której zastosowano nową metodę przygotowywania skóry składała się z 736 pacjentów. Przed zmianą metody autorzy stwierdzili odsetek ZMO na poziomie 3,19%, po wprowadzeniu chusteczek z 2% CHG ilość zakażeń miejsca operowanego zmalała do poziomu 1,59%, uzyskano zatem 50,16% redukcję. [16] W doniesieniu Graling et al grupę badaną stanowili pacjenci, którzy przebyli zabiegi operacyjne z zakresu chirurgii ogólnej oraz naczyniowej. Pacjenci byli poddawani kąpieli z zastosowaniem chusteczek z wodnym 2% roztworem CHG (prod. Sage Inc.) na 3 godziny przed zabiegiem operacyjnym, a następnie przebierani w czyste ubrania operacyjne. Badaniem objęto łącznie 507 pacjentów ogólnego bloku operacyjnego oraz 112, u których wykonano zabiegi naczyniowe. W grupie u której stosowano zaawansowany model kąpieli przedoperacyjnej stwierdzono 2,1% ZMO, w grupie porównywanej 6,3%, redukcja ZMO była statystycznie znamienna ze wskaźnikiem p = 0,01. Dokładne dane statystyczne uzyskanych wyników podano w Tabeli 3. [17]     BEZ CHG CHG P LICZBA PACJENTÓW 284 335   ZAKAŻEŃ OGÓŁEM 18 (6,3%) 7 (2,1%) 0,01 ZAKAŻENIA, CHIRURGIA OGÓLNA (n=234/273) 12 (5,1%} 6 (2,2%) 0,09 ZAKAŻENIA, CHIRURGIA NACZYNIOWA (n=50/62) 6 (12%) 1 (1,6%) 0,06   Tabela 3 Wyniki Graling-Vasaly, zmodyfikowana [17]   Wysoką skuteczność stosowania chusteczek z 2% wodnym roztworem CHG w redukcji ilości ZMO potwierdzają także doniesienia Riley et al. Autorka skupiła się na pacjentkach rodzących drogą cięcia cesarskiego modo Phannestiel. Badana grupa obejmowała 1844 pacjentki. W okresie przed wprowadzeniem chusteczek z CHG odnotowywała wskaźnik ZMO na poziomie 6,27%, po zmianie sposobu przygotowania skóry wskaźnik ZMO uległ redukcji o 63,5% do poziomu 2,29%, zmiana była istotna statystycznie (p = 0,003).[18] Obejmująca największą grupę badanych publikacja dotycząca wpływu zastosowania do kąpieli przedoperacyjnej chusteczek z 2% wodnym roztworem CHG na redukcję ilości ZMO wywoływanych przez MRSA ukazała się w 2013. Na przestrzeni lat 2006-2008 autorzy zakwalifikowali do badania 29 862 pacjentów operowanych na oddziałach ortopedycznym, naczyniowym, kardiochirurgicznym i neurochirurgicznym. W 2006 w okresie przed-interwencyjnym odnotowano 39 ZMO spowodowanych przez MRSA w grupie 9 976 pacjentów (0,29%). Od 2006 wprowadzono do procedury przygotowania pacjentów do zabiegów operacyjnych 5- dniowe podawanie mupirocyny donosowo oraz stosowanie chusteczek nasączonych 2% roztworem CHG.  W ostatnim roku obserwacji wskaźnik zakażeń miejsca operowanego, gdzie czynnikiem etiologicznym było MRSA spadł o ok. 55% do poziomu 0,13% (13 przypadków ZMO w grupie 10 068 pacjentów.[19]   Dyskusja Przegląd doniesień naukowych na temat skuteczności klinicznej różnych metod i różnych substancji stosowanych do dezynfekcyjnej kąpieli przedoperacyjnej prowadzi do wniosku, że jakkolwiek każdy rodzaj kąpieli siłą rzeczy związany jest z co najmniej mechaniczną redukcją liczby drobnoustrojów bytujących na skórze, to już faktyczny pożądany efekt kliniczny w postaci redukcji ilości zakażeń miejsca operowanego (ZMO) wcale nie jest taki oczywisty. Na przykładzie najdokładniej poznanego działania klinicznego chlorheksydyny wyraźnie widać, że klasyczna kąpiel w wannie lub pod prysznicem z dodatkiem chlorheksydyny może nie przekładać się na efekt kliniczny. [12,13] Edmiston et al. przeprowadzili ocenę stężeń chlorheksydyny dostępnych na skórze w zależności od sposobu aplikacji i ilości wykonanych procedur, jak również czasu, jaki od nich upłynął. W badaniu tym stężenie CHG na skórze po 2-krotnej aplikacji przy pomocy poliestrowych chusteczek z 2% roztworem CHG było 13,8 razy wyższe niż uzyskane po 2-krotnej kąpieli w 4% mydle CHG i aż ponad 24-krotnie wyższe od stężenia uzyskanego po pojedynczej kąpieli w 4% mydle CHG wieczorem w przeddzień pobrania próbki do oceny. [20]  Jakkolwiek, nawet minimalne, uzyskane przez Edmiston stężenia CHG na skórze były powyżej MIC90 dla Staphylococcus sp. w tym MRSA, to jednak znaczące różnice uzyskiwanych stężeń po zastosowaniu preparatów niespłukiwanych w formie poliestrowych chusteczek pozostawiają istotnie większy margines bezpieczeństwa na ewentualne niedociągnięcia w wykonaniu procedury. Wydaje się zatem, że stosowanie preparatów opartych na substancjach mających zdolność przedłużonego działania i adhezji do skóry, nieusuwanie ich spłukiwaniem, lecz pozostawienie do wyschnięcia winno być preferowane. W dzisiejszych uwarunkowaniach aspekt ekonomiczny nie pozostaje bez znaczenia. Koszty leczenia zakażeń miejsca operowanego ogromnie obciążają budżet szpitala. Jak znaczne mogą to być kwoty, obrazują dane prezentowane przez Dziąbę, która podaje dla oddziału ortopedycznego średnie przedłużenie pobytu pacjenta z ZMO w szpitalu o prawie 24 dni, a koszt zastosowanych antybiotyków był 7,4 razy wyższy w porównaniu do nakładów na pacjenta bez powikłań. [21] Reasumując właściwy dobór preparatu i metody jego aplikacji warunkuje skuteczność kliniczną kąpieli przedoperacyjnej, a jak jasno wynika z przytaczanych publikacji skuteczność ta może być bardzo wysoka, zarówno w wymiarze medycznym, jak i ekonomicznym.   Literatura: Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals 2011-2012; Jul 2013; www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Healthcare-associated_infections/point-prevalence-survey/Pages/Point-prevalence-survey.aspx  Dane MZ: www.mz.gov.pl/__data/assets/pdf_file/0018/7632/5_chirurgia_ogolna_13072011.pdf  (https://www.gov.pl/web/zdrowie/) Jenks PJ et al. Clinical and economic burden of surgical site infection (SSI) and predicted financial consequences of elimination of SSI from an English hospital. J Hosp Infect. 2014 Jan;86(1):24-33. doi: 10.1016/j.jhin.2013.09.012. Epub 2013 Oct 16 Mangram AJ et al. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control. 1999 Apr;27(2):97-132; quiz 133-4; discussion 96. Daveric AJ et al., Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals, supplement article: shea/idsa practice recommendation; Infection Control and Hospital Epidemiology, oct 2008, vol. 29, supp. 1 Recommended Practices for Preoperative Patient Skin Antisepsis. 2008 Perioperative Standards and Recommended Practices © AORN. Guide to the Elimination of Orthopedic Surgical Site Infections; www.apic.org/resource_/eliminationguideform/34e03612-d1e6-4214-a76b-e532c6fc3898/file/apic-ortho-guide.pdf Zalecenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie pielęgniarstwa epidemiologicznego dotyczące redukcji ryzyka rozwoju zakażenia miejsca operowanego. pspe.pl/files/opinia_KK_7.pdf Wyncoll D et al.; Daily Bathing with 2% CHG Washcloths Leads to Almost Total Elimination of MRSA Bacteraemia Judith Tanner,1, A fresh look at preoperative body washing J Infect Prev. 2012 January; 13(1): 11–15. Ulotka preparatu Hydrex S; www.ecolab.pl/download_pdf.php?type=PDA&id=732 Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to prevent surgical site infection (Review) 7 Copyright © 2011 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. Chlebicki MP et al.; Preoperative chlorhexidine shower or bath for prevention of surgical site infection: A meta-analysis; American Journal of Infection Control xxx (2012) 1-7 Kapadia et al.; Pre-admission cutaneous chlorhexidine preparation reduces surgical site infections in total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2013 Mar;28(3):490-3. doi: 10.1016/j.arth.2012.07.015. Epub 2012 Oct 29. Johnson AJ et al.; Chlorhexidine reduces infections in knee arthroplasty. J Knee Surg. 2013 Jun;26(3):213-8. doi: 10.1055/s-0032-1329232. Epub 2012 Nov 12. Eiselt D; Presurgical skin preparation with a novel 2% chlorhexidine gluconate cloth reduces rates of surgical site infection in orthopaedic surgical patients; Orthop Nurs. 2009 May-Jun;28(3):141-5. doi: 10.1097/NOR.0b013e3181a469db. Graling et al.; Effectiveness of 2% CHG cloth bathing for reducing surgical site infections; AORN J. 2013 May;97(5):547-51. doi: 10.1016/j.aorn.2013.02.009. Riley et al.; Reduction of surgical site infections in low transverse cesarean section at a university hospital. Am J Infect Control. 2012 Nov;40(9):820-5. doi: 10.1016/j.ajic.2011.12.011. Epub 2012 Mar 13. Thomson P et al.; Decreasing methicillin-resistant Staphylococcus aureus surgical site infections with chlorhexidine and mupirocin. Am J Infect Control. 2013 Jul;41(7):629-33. doi: 10.1016/j.ajic.2012.09.003. Epub 2013 Jan 16. Edmiston et al.; Evidence for using chlorhexidine gluconate preoperative cleansing to reduce the risk of surgical site infection. AORN J. 2010 Nov;92(5):509-18. doi: 10.1016/j.aorn.2010.01.020. Dziąba E; Problem zakażeń szpitalnych w aspekcie jakości usług medycznych zakładu opieki zdrowotnej. www.wbc.poznan.pl/dlibra/docmetadata?id=177764&from=publication   Czytaj też artykuł "Czy Wasz antyseptyk jest skuteczny przeciwko klinicznym szczepom wielolekoopornych drobnoustrojów?"  
Czytaj więcej
2. Czy Wasz antyseptyk jest skuteczny przeciwko klinicznym szczepom wielolekoopornych drobnoustrojów?
Autorzy: Nico T. Mutters*, Frank Günther, Stefan Kaiser, Tamara Fries, Uwe Frank, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Heidelbergu, Wydział Chorób Zakaźnych, Heidelberg, Niemcy *autor do korespondencji: nico.mutters@med.uni-heidelberg.de   Tłumaczenie: Lek. Sławomir Gondek   Preparat diglukonianu chlorheksydyny wykazuje skuteczność nawet w niższych stężeniach.*   Wstęp Postępowanie z zakażeniami szpitalnymi (HAI) i wielolekoopornymi drobnoustrojami (MDR) stanowi codzienne wyzwanie w szpitalach. Drobnoustroje wielolekooporne rozpowszechnione są na Oddziałach Intensywnej Terapii (OIT). Skóra pacjenta stanowi siedlisko drobnoustrojów i jest kluczowym źródłem ich przenoszenia. Uniwersalna dekolonizacja poprzez codzienną kąpiel jednym z typów nawilżonych chusteczek z prawnie zastrzeżoną formułą zawierającą diglukonian chlorheksydyny (CHG), może prowadzić do znacznych redukcji zakażeń szpitalnych (HAI) spowodowanych przez bakterie gram-ujemne, zakażeń krwi, kolonizacji MRSA [1-4]. Posiada także udowodnioną skuteczność redukowania ilości metycylino-opornych S. aureus (MRSA) i wankomycyno-opornych Enterococcus (VRE) na skórze u pacjentów OIT [1,5,6,7]. Celem tego badania była ocena skuteczności zastrzeżonej formuły CHG użytej w jednym z typów chusteczek nasączonych przeciwko klinicznym izolatom gram-ujemnych bakterii ekstremalnie opornych na leki (XDR), MRSA i VRE.   Metody Izolaty bakteryjne Testowano kliniczne izolaty bakterii ekstremalnie opornych (XDR): Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Acinetobacter baumannii oraz izolaty kliniczne wielolekoopornych (MDR) A. baumannii, MRSA, and VRE [8] Dziesięć izolatów z gatunku pobierano od pacjentów OIT Szpitala Uniwersyteckiego w Heidelbergu, Niemcy, 2014.   Testy in vitro czasu zabicia Testowano zastrzeżoną formułę CHG zawierająca 20 mg/ml CHG w połączeniu z substancjami zmiękczającymi skórę (Sage Products LLC, Illinois, US). Testowano formułę w stężeniu wyjściowym oraz rozcieńczeniach 1 do 2 i 1 do 4  (2%, 20 mg/ml; 1%, 10 mg/ml; 0,5%, 5 mg/ ml). Rozcieńczenia przygotowano w wodzie destylowanej o standaryzowanej twardości. Skuteczność bakteriobójcza była określana bez obciążania materiałem organicznym. [9] Zawiesina drobnoustrojów była inkubowana przez 2 minuty. Dodawano formułę CHG i inkubowano próbki przez 1, 3 i 9 minut; bakterie gram-ujemne inkubowano także przez 15 sekund. Zobojętnianie CHG osiągano z bulionem Caso i LTHTh (Heipha, Eppelheim, Germany). Zobojętnione roztwory testowe (100 µl and 500 µl) wysiewano na płytki agarowe. Po 24 godzinach w 37°C liczono jednostki tworzenia kolonii (CFU). Log10 redukcję liczono jako różnicę ilości drobnoustrojów w wyjściowej zawiesinie i na płytkach agarowych.   Określanie minimalnego stężenia hamującego (MIC) Procedurę określania MIC zaadoptowano z „Tymczasowej końcowej monografii dla miejscowych leków bez recepty” FDA (59 FR, 31444, Czerwiec 17, 1994). 96-dołkowa płytka do liczenia (Sarstedt, Nümbrecht, Germany) zawierała podwajane rozcieńczenia zastrzeżonej formuły CHG w medium RPMI (Gibco, Darmstadt, Germany). Stężenia od wyjściowego 2% były rozcieńczane na pół do 1:65 536. Dołki zawierające RPMI były kontrolami wzrostu.   Wyniki Izolaty Pobrano i testowano dziesięć izolatów VRE, MRSA, XDR P. aeruginosa, XDR K. pneumoniae i XDR E. coli, oraz dziewięć izolatów XDR A. baumannii i jeden MDR A. baumannii. Wstępne wyniki pełnej analizy przedstawiono poniżej.   Badania in vitro czasu zabicia Wszystkie izolaty były bardzo podatne na zastrzeżoną formułę CHG (Wykres 1). Wskaźniki supresji wyniosły od 99% do 100% dla wszystkich izolatów we wszystkich stężeniach włączając niższe stężenia – 1% (10 mg/ml) i 0,5% (5 mg/ml). 0,5% rozcieńczenie roztworu CHG zapewniało redukcję 99,9% XDR P. aeruginosa, XDR K. pneumoniae, XDR E. coli oraz XDR i MDR A. baumannii  w czasie 15 sekund i MRSA oraz VRE w czasie 1 minuty.   Określanie MIC MIC dla zastrzeżonego roztworu CHG przeciwko MRSA wahał się od 1 : 4096 dla pojedynczego izolatu z 1% roztworem formuły CHG do 1 : 65536 dla roztworu o pełnej mocy (2%) (Tabela 1). Dziewięć z dziesięciu izolatów XDR E. coli posiadało MIC 1 : 4096. XDR A. baumannii wykazywały relatywnie niższy MIC. MIC dla VRE był ogólnie na poziomie 1 : 2048 z 2% roztworem. XDR  K. pneumoniae i XDR P. aeruginosa posiadały nieznacznie wyższy MIC. MIC P. aeruginosa wahał się od 1 : 512 do 1 : 1024 z roztworem o pełnej mocy (2%). MIC dla XDR K. pneumoniae od najniższego 1 : 512 dla pojedynczego izolatu w roztworze 1% do 1 : 4096 z formułą 2%.   Wnioski Niniejsze badanie dostarcza dowodów na skuteczność in vitro zastrzeżonej formuły CHG przeciwko klinicznym szczepom gram-ujemnych XDR i MDR, MRSA i VRE. Roztwór, który badaliśmy dostępny jest w zastrzeżonych chusteczkach nasączonych z CHG, zapewniających skuteczną ochronę przed kolonizacją i zakażeniem patogenami opornymi na leki. [1-6] Nasze wyniki pokazały, że niższe stężenia, niż osiągane na skórze były skuteczne przeciwko bakteriom MDR i XDR w warunkach in vitro. W połączeniu z wynikami badań określających stężenie na skórze pacjentów sugeruje to szeroki margines bezpieczeństwa stosowania badanej zastrzeżonej formuły CHG.   Tabela 1. Kliniczne izolaty  MRSA, VRE, XDR P. aeruginosa, XDR K. pneumoniae, XDR E. coli i XDR/MDR A. baumannii były silnie wrażliwe na zastrzeżoną formułę CHG. Izolaty kliniczne Liczka izolatów MIC 2% CHG MRSA 1 1 : 4096   3 1 : 8192   5 1 : 16384   1 1 : 65536 VRE 2 1 : 1024   8 1 : 2048 P. aeruginosa (XDR) 7 1 : 512   3 1 : 1024 K. pneumoniae (XDR) 7 1 : 512   2 1 : 1024   1 1 : 4096 E. coli (XDR) 1 1 : 2048   9 1 : 4096    A. baumanni (XDR) 1 1 : 512   6 1 : 1024   2 1 : 2048 A. baumanni (MDR) 1 1 : 1024   Wykres 1. Czas zabicia dla 1 minuty dla szczepów klinicznych MRSA, VRE, i XDR P. aeruginosa, K. pneumoniae i  E. coli oraz XDR/MDR A. baumanii przy zastosowaniu 2% roztworu zastrzeżonej formuły CHG. Referencje: 1. Climo MW et al. N Engl J Med. 2013;368:533. 2. Edmiston Jr CE et al. J Am Coll Surg. 2008;207:233. 3. Huang SS et al. N Engl J Med. 2013;368:2255. 4. Milstone AM et al. Lancet Infect Dis. 2013;381:1099. 5. Derde LPG et al. Intensive Care Med. 2012;38:931. 6. Vernon MO et al. Arch Intern Med. 2006;166:306. 7. Cassir N et al. Am J Infect Control. 2015;34:999. 8. Magiorakos AP et al. Clin Microbiol Infect. 2012;18:268. 9. European Normative. Chemical disinfectants and antiseptics version EN 12353. 2013.   * informacja o publikacji: Praca prezentowana w sesji plakatowej na III Międzynarodowej Konferencji Zapobiegania i Kontroli Zakażeń (ICPIC 2015), 16-19 czerwca 2015, Genewa, Szwajcaria (http://icpic.com/index.php/conferences/icpic-2015)   Kategorie: narzędzia chirurgiczne, fartuchy chirurgiczne   Czytaj też artykuł: "Przedoperacyjne przygotowanie skóry oraz antyseptyka jamy ustnej jako istotne czynniki ograniczania ryzyka powikłań infekcyjnych po planowych zabiegach chirurgicznych"
Czytaj więcej
3. Przedoperacyjne przygotowanie skóry oraz antyseptyka jamy ustnej jako istotne czynniki ograniczania ryzyka powikłań infekcyjnych po planowych zabiegach chirurgicznych
Lek. Sławomir Gondek mgr Maria Ratuszny   Streszczenie Proste do wykonania procedury medyczne, jak dezynfekcyjna kąpiel przedoperacyjna, dekontaminacja jamy ustnej z usuwaniem biofilmu oraz właściwe usuwanie owłosienia przyczyniają się do znaczącego spadku ryzyka powikłań infekcyjnych po planowych zabiegach operacyjnych.   Summary Simple medical procedures such as preoperative desinfection bath, decontamination of the oral cavity with biofilm removal and proper hair removal contribute to a significant decrease in the risk of infectious complications after elective surgery.   Wstęp Walka z powikłaniami zabiegów chirurgicznych, jakimi są między innymi zakażenia miejsca operowanego niejednokrotnie o dramatycznym przebiegu klinicznym, nie przestaje być jednym z najważniejszych wyzwań organizacyjnych systemu opieki zdrowotnej w Polsce.   Powikłania infekcyjne po planowych zabiegach chirurgicznych Oczywista koncentracja na wyzwaniach medycznych,  ekonomicznych i organizacyjnych związanych z wystąpieniem powikłania zabiegu operacyjnego spycha czasem na dalszy plan wpływ zaistniałej sytuacji na stan psychiczny pacjenta i jego rodziny. Pomimo wyrażenia świadomej zgody na zabieg operacyjny i uzyskania informacji o możliwości wystąpienia powikłań, zakażenie w każdym przypadku jest przyjmowane niezwykle negatywnie. Stanowi również przyczynek do coraz częściej obserwowanego wchodzenia na ścieżkę roszczeń odszkodowawczych przez pacjentów i ich rodziny. Każda sprawa sądowa niesie za sobą nie tylko ryzyko ponoszenia dodatkowych kosztów, ale też i to niezależnie od wyniku postępowania angażuje mnóstwo czasu personelu medycznego odpowiedzialnego za przebieg leczenia pacjenta i monitorowanie stanu zakażeń w placówce. Wydaje się, że zwłaszcza w zabiegach planowych, gdy formalnie czasu na właściwe i staranne przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego nie powinno brakować, wdrożenie zaleceń autorytetów epidemiologicznych nie powinno być pomijane [1].   Kąpiel przedoperacyjna W zakresie kąpieli przedoperacyjnej, jako istotnego czynnika wpływającego na zmniejszenie narażenia pacjenta na zakażenie miejsca operowanego, do niedawna zgodnie formułowano zalecenia wykonywania tej procedury co najmniej dwukrotnie przed zabiegiem operacyjnym z zastosowaniem profesjonalnych środków antyseptycznych [1].  W wielu publikacjach wskazywano na chlorheksydynę, jako środek o wysokiej i potwierdzonej skuteczności zwłaszcza, jeśli nakładany na skórę był 2% roztwór, który nie podlegał spłukiwaniu [2,3][Ryc. 1].  Chlorheksydyny W opublikowanych pod koniec roku 2016 zaleceniach Światowej Organizacji Zdrowia podejście do kwestii kąpieli przedoperacyjnej jest wyraźnie ostrożniejsze [4]. Opinia WHO jednakże może być w pewnym zakresie przedmiotem dyskusji. Należy zwrócić uwagę na fakt,  iż rekomendacje oparto głownie na badaniach randomizowanych (RCT), co do których pojawiają się określone wątpliwości metodologiczne i etyczne [5], jak również na dobór analizowanych prac w większości z lat 80-tych i 90-tych przez wprowadzeniem bardziej nowoczesnych postaci chlorheksydyny.  Ukazujące się w ostatnich latach wyniki badań, zwłaszcza w zakresie edoprotezoplastyki potwierdzają wysoką skuteczność właściwie przeprowadzonej kąpieli przedoperacyjnej. Bhaveen H et al. w randomizowanym, prospektywnym badaniu podzielili pacjentów kwalifikowanych do endoprotezoplastyki całkowitej stawów biodrowego i kolanowego na grupę, gdzie stosowano tradycyjną metodę kąpieli, tj. pacjent otrzymywał porcję mydła dezynfekcyjnego wraz z instrukcją użycia wieczorem w przeddzień zabiegu. W grupie drugiej stosowano chusteczki nasączone 2% roztworem CHG (prod. Sage). Pacjent otrzymywał 2 opakowania po 6 sztuk. Pierwsze do zastosowania wieczorem w przeddzień przyjęcia do szpitala, drugie opakowanie do użycia rano w dniu zabiegu. W celu weryfikacji przeprowadzenia procedury w warunkach domowych pacjenci byli proszeni o wklejanie specjalnych etykiet z opakowań chusteczek do raportu.  Pacjenci, u których nie można było potwierdzić prawidłowego zastosowaniu obu opakowań chusteczek byli eliminowani z wyników badań.  Finalnie analizowano wyniki dla grupy tradycyjnej kąpieli dezynfekcyjnej liczącej 267 pacjentów oraz grupy kąpanej chusteczkami liczącej 272 pacjentów. Z uwzględnieniem pełnego rocznego okresu obserwacji w grupie tradycyjnej kąpieli odsetek zakażeń wyniósł 2,9% podczas, gdy w grupie, gdzie stosowano chusteczki z 2% CHG odsetek ten wynosił tylko 0,4% (różnica była znamienna statystycznie ze wskaźnikiem p = 0,049). [6]   Przedoperacyjna dezynfekcja jamy ustnej W sposób naturalny, jako główne powikłanie podczas zabiegu operacyjnego wskazywane jest zakażenie miejsca operowanego. Jednakże w przypadku zabiegów prowadzonych w znieczuleniu ogólnym z koniecznością intubacji należy zwrócić również uwagę na właściwą higienę jamy ustnej i konsekwencje jej braku jakimi mogą być infekcje dolnych dróg oddechowych. Konsultant Krajowy w Dziedzinie Pielęgniarstwa Epidemiologicznego wprost zaleca dezynfekcję jamy ustnej w celu redukcji biofilmu [1]. Doświadczenia własne jednego z autorów wynikające zarówno z rozmów z personelem oddziałów chirurgicznych oraz własne, jako niedawnego pacjenta oddziału chirurgicznego wskazują, że konieczne jest zintensyfikowanie działań edukacyjnych w tym zakresie, gdyż procedura dezynfekcji jamy ustnej  jest dość często pomijana. Dowody naukowe wskazują na wyraźne korzyści płynące z właściwej higieny jamy ustnej i istotne redukcje odsetka zakażeń dolnych dróg oddechowych. Niedawno opublikowana metaanaliza (2016) autorów z Danii o wpływie dekontaminacji jamy ustnej 0,12% roztworem chlorheksydyny zakończyła się zbieżnym z zaleceniami Konsultanta Krajowego [1] wnioskiem o konieczności szerokiego stosowania takiej praktyki. [7] Dodatkowym ułatwieniem dla pacjentów, pomagającym utrzymać wysoką zgodność z procedurą, mogą być komercyjnie dostępne gotowe zestawy do szczotkowania zębów i pędzlowania jamy ustnej z roztworem zawierającym 0,12% CHG. [Ryc. 2]   Usuwanie owłosienia Pośród 3 metod prewencji powikłań zakaźnych po planowych zabiegach operacyjnych omawianych w niniejszej pracy, kwestia usuwania owłosienia na tle zaleceń krajowych [1] jak i najnowszych rekomendacji WHO [4] wydaje się procedurą najbardziej ustaloną i bezdyskusyjną. We wszystkich źródłach panuje jasna zgoda, że usuwania owłosienia przed zabiegami operacyjnymi należy unikać. Natomiast, jeżeli warunki operacyjne powodują, że owłosienie może istotnie przeszkadzać w uzyskaniu dostępu chirurgicznego lub w samym zabiegu operacyjnym włosy należy usunąć metodą obcinania ponad poziomem skóry przy pomocy strzygarek chirurgicznych [Ryc. 3].     Strzygarki chirurgiczne Najnowsza metaanaliza z 2015 roku potwierdza, że golenie skóry istotnie zwiększa ryzyko rozwoju zakażenia miejsca operowanego. Jednocześnie wykazano, iż usuwanie owłosienia strzygarkami oraz depilacja chemiczna związane są z podobnym, niskim narażeniem na to powikłanie zabiegu operacyjnego. Wnioski Proste w wykonaniu i co nie mniej istotne, niezbyt kosztowne procedury prewencyjne mogą istotnie przyczyniać się do zmniejszenia ilości powikłań po planowych zabiegach chirurgicznych. Pomimo wielkiej pracy edukacyjnej, wykonanej w ostatnich latach w przez towarzystwa zajmujące się epidemiologią, konieczność kontynuacji nauczania personelu pielęgniarskiego, lekarzy i pacjentów jest absolutnie kluczowa.    Literatura Beata Ochocka, Konsultant Krajowy w Dziedzinie Pielęgniarstwa Epidemiologicznego, Zalecenia dotyczące redukcji ryzyka rozwoju zakażenia miejsca operowanego Magazyn Pielęgniarki i Położnej 1-2/2011 K.M.Pyrek, Preoperative CHG bathing: the evidence and the issueas. Infection control Today, 01.2015 W. Duszyńska et al., Wpływ ogólnej dekolonizacji skóry chlorheksydyną na częstość zakażeń u chorych leczonych na oddziale intensywnej terapii WHO, Global guidelines on the prevention of surgical site infection, 11.2016 Tomasz Dąbrowski, KRYTYCZNA ANALIZA METODY RCTW KONTEKŚCIE OCENY EFEKTYWNOŚCIPOLITYK PUBLICZNYCH, ZARZĄDZANIE PUBLICZNE 1(25)/2014, s. 15–28 Bhaveen H et al., A Randomized, Clinical Trial of Preadmission Chlorhexidine Skin, The Preparation Following Lower Extremity Total Joint Arthroplasty, Journal of Arthroplasty (2016) P. Pedersen at al. The effectiveness of systematic perioperative oral hygiene in reduction of postoperative respiratory tract infections after elective thoracic surgery in adults: a systematic review. JBI Database System Rev Implement Rep. 2016 Jan;14(1):140-73.   Kategoria: Kąpiel przedoperacyjna   Czytaj też artykuł: "Czy Wasz antyseptyk jest skuteczny przeciwko klinicznym szczepom wielolekoopornych drobnoustrojów?"  
Czytaj więcej