Jakość
w trosce o bezpieczeństwo

PL
  1. PL
  2. EN
  3. CZ
Edukacja
1. Niezamierzona hipotermia okołooperacyjna jako czynnik zwiększający ryzyko różnych powikłań – w tym zakażeń
lek. Maciej Szmydt mgr Karolina Motyssek Skamex Sp. z o.o. Sp.k.   Streszczenie Niezamierzona hipotermia okołooperacyjna stanowi poważny problem kliniczny dotyczący ponad połowy operowanych pacjentów. Związane z nią powikłania wydłużają czas opieki szpitalnej oraz zwiększają koszty leczenia. Międzynarodowe wytyczne podkreślają znaczenie aktywnego ogrzewania pacjentów. Użycie systemów do podgrzewania płynów w opiece okołooperacyjnej znacznie zmniejsza ryzyko powikłań hipotermii okołooperacyjnej, w tym zakażeń.   Streszczenie w języku angielskim Inadvertent perioperative hypothermia pose a serious clinical problem that apply to over half of all patients under surgical treatment. Any medical complications associated to this phenomenon extend the hospital length of stay and at the same time increase costs of treatment. International guidelines emphasise the significance of active patients’ warming. Usage of fluids warming systems, in case of perioperative care, substantially decreases the risk of perioperative hypothermia complications including infections.   Słowa kluczowe hipotermia ➧ niezamierzona hipotermia okołooperacyjna ➧ zakażenia ➧ zakażenie miejsca operowanego (ZMO) ➧ system podgrzewania płynów ➧ wytyczne hypothermia ➧ inadvertent perioperative hypothermia ➧ infections ➧ surgical site infection (SSI) ➧ fluid warming device, guidelines ➧ enFLow®   Niezamierzona hipotermia okołooperacyjna Od kilku dekad są prowadzone dyskusje na temat hipotermii okołooperacyjnej. Mają one na celu zdefiniowanie jej głównych przyczyn, a także opracowanie wytycznych dla ośrodków szpitalnych z uwagi na możliwe powikłania i następstwa ekonomiczne, z jakim wiąże sie to zjawisko. Stan obniżenia temperatury centralnej ciała poniżej 36°C jest określany jako hipotermia okołooperacyjna będąca jednym z częstych powikłań związanych ze znieczuleniem i zabiegiem operacyjnym. Ocenia się, że u 50–90% operowanych pacjentów występuje zjawisko niezamierzonej hipotermii [1, 2]. O znaczeniu tego problemu decydują głównie powikłania występujące zarówno w trakcie zabiegu, jak i po jego wykonaniu. Należą do nich: zaburzenia ze strony układu oddechowego, zaburzenia ze strony układu krążenia, zaburzenia krzepnięcia, zaburzenia elektrolitowe, większa podatność na zakażenia, zaburzony proces gojenia się ran czy ograniczony metabolizm leków [1, 3, 4]. Przyczyny tego typu powikłań mają różnorodne podłoże. O częstości i stopniu zaawansowania hipotermii okołooperacyjnej decydują: warunki panujące na sali operacyjnej (temperatura otoczenia), utrzymywanie pacjenta w stanie znieczulenia ogólnego i/lub regionalnego, stan fizjologiczny pacjenta, utrata ciepła z okolicy operowanej oraz czas trwania zabiegu [3]. Hipotermia okołooperacyjna jest składową kilku wyżej wymienionych elementów. Obecnie w celu utrzymania normotermii wykorzystuje się bierne i aktywne metody ogrzewania pacjenta, m.in.: podawanie ogrzanych płynów infuzyjnych, stosowanie materacy termicznych ogrzewających pacjenta lub materacy z wymuszonym obiegiem powietrza oraz utrzymywanie odpowiedniej temperatury pomieszczeń [1].   Zabieg operacyjny i znieczulenie a ryzyko hipotermii okołooperacyjnej  W wyniku działania wielu środków anestetycznych używanych w znieczuleniu ogólnym dochodzi do upośledzenia mechanizmu termoregulacji, odpowiedzialnego za utrzymanie normotermii przez poszerzenie progu reakcji naczyń. Rozszerzenie naczyń przedwłośniczkowych powoduje redystrybucję ciepła z kompartmentu centralnego do obwodowych kompartmentów ciała [5]. Redystrybucja ciepła pomiędzy kompartmentem centralnym i obwodowym jest odpowiedzialna za 81% utraty ciepła. W hipotermii śródoperacyjnej można wyróżnić kilka faz. W fazie redystrybucji występuje nagłe i gwałtowne obniżenie temperatury głębokiej ciała. Przechodzi ono w liniowy i jednostajny spadek w fazie utraty ciepła, doprowadzając do fazy stabilizacji poziomu temperatury, w której uruchamiane są mechanizmy termoregulacji (ryc. 1) [6]. Według danych z publikacji temperatura ciała pacjenta poddanego zabiegowi operacyjnemu w znieczuleniu ogólnym może odbiegać od normy nawet o 3°C [7]. W czasie zabiegów trwających około 60 minut temperatura ciała pacjenta może obniżyć się gwałtownie nawet o 1,5°C [6].   Hipotermia podczas dłuższych zabiegów Podczas dłuższych zabiegów w znieczuleniu ogólnym dochodzi do spowolnienia metabolizmu oraz zwolnienia pracy mięśni poprzecznie prąż- kowanych, co powoduje utratę ciepła wskutek promieniowania i konwekcji [5]. Wartość procentowa utraty ciepła pacjenta wynosi odpowiednio 60% przez promieniowanie i od 10 do 15% w wyniku konwekcji [8]. Hipotermia okołooperacyjna wiąże się z wydłużeniem czasu hospitalizacji pacjenta oraz wdrażaniem dodatkowych terapii farmakologicznych, co zwiększa koszty leczenia. Na podstawie badań przeprowadzonych w USA oszacowano, że obniżenie temperatury ciała pacjenta w opiece okołooperacyjnej o 1,5°C oznacza dodatkowy nakład finansowy w zakresie 2500–7000 $ w przeliczeniu na jednego pacjenta [9]. Czas trwania zabiegu i ekspozycji nieosłoniętej powierzchni ciała oraz pola operacyjnego zwiększa ryzyko niezamierzonej śródoperacyjnej hipotermii i może wpływać na okres po zabiegu operacyjnym [3]. Badania Harzowskiej wykazały, że czas trwania zabiegu wpływa na spadek temperatury pacjenta w okresie pooperacyjnym [1]. Ponadto zwiększa się ilość przetaczanych płynów. Podczas monitorowania pooperacyjnego stwierdzono, że ilość nieogrzanych płynów podanych pacjentowi znacząco wpłynęła na spadek temperatury jego ciała [1]. To potwierdza wyniki badań przeprowadzonych przez Sessler w 1997 roku. Wykazano w nich, że podanie 1000 ml płynów w temperaturze 21°C (pokojowej) może obniżyć temperaturę ciała o 0,25°C, natomiast podanie 2000 ml płynów w temperaturze 4°C obniża temperaturę ciała o po- nad 1°C [10]. Niezwykle istotne jest więc zwrócenie uwagi na procedurę ogrzewania płynów, ponieważ podawanie pacjentowi nieogrzanych płynów w znacznym stopniu wpływa na obniżenie temperatury.   Fazy hipotermii okołooperacyjnej Ryc. 1. Fazy hipotermii okołooperacyjnej podczas znieczulenia ogólnego na podstawie Sessler D., 2007 [6] (modyfikacja własna).   Hipotermia okołooperacyjna a zakażenia miejsca operowanego Hipotermia wpływa na częstość występowania zakażeń miejsca operowanego (ZMO) i szybkość gojenia się ran. W wielu publikacjach wykazano negatywny wpływ obniżenia się temperatury ciała na aktywność układu immunologicznego. Redukcja temperatury głębokiej zaburza leukopoezę, wpływa negatywnie na produkcję immunoglobulin, a także decyduje o zmniejszonej krzepliwości krwi [4]. Hipotermia  trzykrotnie  zwiększa  ryzyko  wystąpienia  zakażeń miejsca operowanego, co przyczynia się  do wydłużenia czasu hospitalizacji o 20% [10]. Badania Flores-Maldonada z 2001 roku potwierdziły wyniki uzyskane przez Kurz, pokazujące zwiększoną podatność na rozwój infekcji miejsca operowanego u pacjentów z hipotermią okołooperacyjną w porównaniu z grupą z normotermią. U pacjentów z normotermią występowanie zakażenia rany zmniejszyło się o 89% w porównaniu z grupą pacjentów z łagodną hipotermią (p = 0,01) [11].   Hipotermia okołooperacyjna, a zakażenia Hipotermia okołooperacyjna jest czynnikiem zwiększającym ryzyko zakażeń u pacjentów [11, 12]. Przyczyny tych zakażeń mają różne podłoże. Z jednej strony ograniczony dostęp tlenu do miejsca operowanego (wazokonstrykcja) oraz z drugiej, reakcja układu odpornościowego pacjenta [3]. Ograniczenie dostępu tlenu do tkanek uniemożliwia proces syntezy wolnych rodników przez neutrofile. Dodatkowa inaktywacja komórek układu immunologicznego, spowodowana obniżoną temperaturą, prowadzi do zaburzeń fagocytozy, zredukowanej produkcji chemokin, zaburzając transfer neutrofilów do miejsca zakażenia [3]. Spadek temperatury głębokiej destabilizuje gospodarkę białek układu immunologicznego, m.in. białek układu zgodności tkankowej, czynnika martwicy nowotworów (TNF-α) i immunoglobulin, co powoduje zahamowanie kolejnego procesu obronnego organizmu operowanego pacjenta [3, 11, 12, 13]. Wong i wsp. w badaniach przeprowadzonych w 2007 roku u pacjentów poddanych planowym zabiegom jelita grubego wykazali, że w grupie chorych ogrzewanych w okresie przed-/śród – i pooperacyjnym występowanie zakażenia miejsca operowanego zmniejszyło się o 60% w porównaniu z chorymi ogrzewanymi tylko w okresie śródoperacyjnym [14]. W badaniach Moslemi-Kebrii z 2012 roku, przeprowadzonych na pacjentkach poddanych chirurgicznej cytoredukcji przy nowotworze jajnika, stwierdzono o 71% mniejsze występowanie zakażeń w grupie z normotermią w porównaniu z grupą z hipotermią [15]. Wyniki uzyskane w badaniach Kurz, wykonanych na grupie pacjentów poddanych chirurgii jelita grubego, potwierdziły skuteczność i przewagę podgrzewania płynów nad ogrzewaniem pacjentów powietrzem. U pacjentów ogrzewanych tylko samym powietrzem wystąpiła hipotermia, a w drugiej grupie dzięki dodaniu do ogrzewania powietrzem procedury podgrzewania płynów uzyskano normotermię. W grupie pacjentów z normotermią wykazano zmniejszenie się występowania zakażeń o 67% oraz skrócenie czasu pobytu w szpitalu o 18% w po- równaniu z pacjentami z hipotermią [12].   Hipotermia okołooperacyjna – inne powikłania Hipotermia, szczególnie u starszych pacjentów, może trzykrotnie zwiększać występowanie incydentów wieńcowych, prowadzićdo ostrej niewydolności krążenia, licznych powikłań lub zgonu [5, 10]. Utrzymywanie normotermii u tych pacjentów zmniejsza ryzyko wystąpienia zagrażających życiu zdarzeń sercowo-naczyniowych [10]. Badania Frank, przeprowadzone na grupie pacjentów poddanych zabiegom naczyniowym, klatki piersiowej i brzucha, wykazały 80% zmniejszenie częstości incydentów sercowo- naczyniowych w grupie normotermicznej w porównaniu z grupą pacjentów z hipotermią [16]. Kolejnym powikłaniem hipotermii jest zaburzona kaskada krzepnięcia krwi. Powoduje ona inhibicję aktywności płytkowej, zaburzenie funkcji czynników krzepnięcia,  w  tym  protrombiny,  zaburzenie  fibrynolizy  oraz zaburzenie koagulacyjnej gospodarki enzymatycznej [4, 5]. Nawet u pacjentów znajdujących się w stanie lekkiej hipotermii występuje zaburzenie mechanizmów krzepnięcia [4]. Procesy te zwiększają utratę krwi oraz zapotrzebowanie na preparaty krwi. Przeprowadzona przez Suman i wsp. metaanaliza, opublikowana w 2008 roku, obejmowała wyniki 24 badań klinicznych. Wykazano w niej, że u pacjentów z normotermią wystąpiło o 16% mniejsze zapotrzebowanie na krew i o 23% mniejsze ryzyko transfuzji w porównaniu z pacjentami z hipotermią [17]. Badania Schmied, przeprowadzone u pacjentów z artroplastyką stawu biodrowego, wykazały u chorych z normotermią mniejszą o 23% śródoperacyjną utratę krwi w porównaniu z grupą pacjentów z hipotermią [18]. Innym następstwem hipotermii śródoperacyjnej jest jej wpływ na czas wybudzenia pacjenta, związany z zaburzeniem metabolizmu leków [4]. Proces ten przedłuża działanie anestetyków dożylnych i środków zwiotczających mięśnie poprzecznie prążkowane. Czas działania anestetyku dożylnego propofolu wydłuża się o 30%, a środka zwiotczającego atracurium o 60% [19, 20]. Czas działania innego środka blokującego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe – vecuronium jest dwukrotnie dłuższy u pacjentów z lekką hipotermią w porównaniu z grupą pacjentów z normotermią [21].   Zapobieganie niezamierzonej hipotermii okołooperacyjnej – rekomendacje Standardową procedurą od momentu przygotowania pacjenta do zabiegu operacyjnego do czasu przewiezienia go na oddział opieki pooperacyjnej jest dbałość o utrzymanie i monitorowanie fizjologicznej temperatury ciała. Współczesna kompleksowa formuła opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia ERAS (enhanced recovery after surgery) rekomenduje ogrzewanie płynów infuzyjnych w celu utrzymania okołooperacyjnej normotermii pacjenta [22].   RYZYKO POWIKŁAŃ SERCOWYCH CZAS TRWANIA ZNIECZULENIA   60 min 60 min 30 min Mniejsze zabiegi chirurgiczne Zabiegi chirurgiczne o średniej rozległości Mniejsze zabiegi chirurgiczne   WYSOKIE Ogrzewanie płynów + materace Ogrzewanie płynów + materace Ogrzewanie płynów NISKIE Ogrzewanie płynów Ogrzewanie płynów + materace Ogrzewanie płynów   Tab. 1. Rekomendowane metody aktywnego ogrzewania pacjenta w zależności od czasu trwania znieczulenia, rodzaju zabiegu i ryzyka powikłań sercowych (na podstawie NICE, 2008) [23].   Zalecenia NICE (National Institute for Clinical Excellence) Zgodnie z zaleceniami NICE (National Institute for Clinical Excellence) każdy pacjent podlega ocenie ryzyka wystąpienia hipotermii okołooperacyjnej. Jeżeli temperatura głęboka w fazie przedoperacyjnej jest niższa niż 36°C, należy natychmiast doprowadzić pacjenta do stanu normotermii przed rozpoczęciem zabiegu operacyjnego. Aktywne śródoperacyjne ogrzewanie pacjenta przyczynia się do u- trzymania fizjologicznej temperatury ciała i zapobiega wielu powikłaniom okołooperacyjnym związanym z jej wahaniem. Niezwykle istotne są również wytyczne dotyczące ogrzewania płynów infuzyjnych i preparatów krwi. Rekomenduje się, aby przed podaniem ich pacjentowi już od objętości 500 ml były podgrzewane przez przeznaczone do tego urządzenia. Dotyczy to wszystkich pacjentów poddanych zabiegom operacyjnym dłuższym niż 30 min [23]. Zgodnie z zaleceniami wydanymi przez NICE odnośnie zapobiegania zjawisku hipotermii okołooperacyjnej należy stosować skuteczne, dostępne środki zapobiegające jej wystąpieniu, takie jak urządzenia do podgrzewania płynów infuzyjnych oraz urządzenia z wymuszonym obiegiem powietrza [23]. Analiza efektywności stosowanych form ogrzewania pacjenta wykazała, że połączenie dwóch metod ogrzewania, tj. rutynowych procedur oraz ogrzewania płynów infuzyjnych i krwi, zmniejsza ryzyko wystąpienia hipotermii, a także ogranicza występowanie powikłań związanych z hipotermią, w tym zakażeń o ponad 50%. Ogrzewanie płynów, dodane do innych aktywnych metod ogrzewania, np. materacy z wymuszonym obiegiem powietrza, umożliwia dalsze zmniejszenie ryzyka hipotermii o 26% oraz spadek liczby powikłań związanych z hipotermią, w tym zakażeń o 29% [23]. Ogrzewanie podawanych płynów jest zawsze rekomendowane jako optymalna strategia utrzymania normotermii, niezależnie od rodzaju zabiegu, ryzyka powikłań sercowych, czasu trwania znieczulenia oraz innych metod ogrzewania pacjenta (tab. 1) [23].   Skuteczne ogrzewanie krwi i płynów infuzyjnych Urządzenia służące do ogrzewania płynów w opiece okołooperacyjnej stanowią o bezpieczeństwie pacjenta w zakresie utrzymania normotermii oraz usprawniają pracę personelu medycznego.   Jakie cechy powinien mieć skuteczny system przepływowego podgrzewania krwi i płynów infuzyjnych? Głównym kryterium wyznaczonym producentom systemów do przepływowego ogrzewania płynów jest ich skuteczność. Składa się na nią wiele cech, jakie powinien posiadać taki  system. Ma zapewniać utrzymanie właściwej temperatury pacjenta dzięki dostępnemu zakresowi temperatury ogrzewania. Rozpoczęcie ogrzewania płynów powinno być jak najszybsze. System powinien umożliwiać duże przepływy przy jednoczesnym utrzymywaniu zadanej temperatury. W przypadku przetaczania preparatów krwi system powinien posiadać certyfikat bezpieczeństwa, wydany przez niezależne instytucje. Istotnym elementem jest prosta, intuicyjna obsługa oraz szybkie przygotowanie urządzenia do pracy. O funkcjonalności takiego systemu decyduje także mała objętość wstępnego napełniania wkładu oraz brak konieczności częstego serwisowania urządzenia. Niezwykle istotną cechą jest możliwość stosowania urządzenia bez ograniczeń wiekowych pacjenta. Dodatkową zaletą systemu do ogrzewania powinna być możliwość łatwego transportu urządzenia razem z pacjentem.   Czy na rynku urządzeń medycznych jest dostępny system przepływowego podgrzewania krwi i płynów infuzyjnych, odznaczający się wyżej wymienionymi cechami? Spośród obecnych na rynku urządzeń medycznych do przepływowego podgrzewania płynów infuzyjnych i krwi na uwagę zasługuje system enFlow® (producent CareFusion), który spełnia wszystkie wyżej wymienione cechy. Urządzenie rozpoczyna podgrzewanie przepływającego płynu już po 18 sekundach od jego podłączenia do pacjenta. Automatyczne ustawienia umożliwiają osiągnięcie temperatury na poziomie 40°C, co wspomaga utrzymanie normotermii u pacjenta. System pozwala na utrzymanie temperatury 40°C nawet przy dużych przepływach do 200 ml/min (12 litrów płynów/ godzinę). Bezpieczeństwo zachowania parametrów jakościowych preparatów krwi zostało potwierdzone przez Polski Instytut Hematologii i Transfuzjologii. Przeprowadzona przez Instytut ocena jednoznacznie określa, że podgrzewacz enFlow® jest bezpieczny dla przetaczanych koncentratów krwinek czerwonych [24]. Mała objętość wstępnego wypełnienia wkładu (4 ml) oraz prosta i i- ntuicyjna obsługa umożliwiają szybkie przygotowanie systemu do pracy. Urządzenie może być stosowane bez limitu wieku. Mobilność sytemu enFlow, uzyskana dzięki zastosowaniu w nim małego, przenośnego wkładu, umożliwia utrzymywanie u pacjentów normotermii praktycznie w dowolnym miejscu prowadzenia terapii i opieki nad nimi. Urządzenie jest serwisowane raz na 5 lat.   Podsumowanie Liczne publikacje wskazują, że utrzymywanie pacjenta w stanie normotermii przez cały okres opieki okołooperacyjnej zapobiega powikłaniom. Jeśli zatem nie istnieją kliniczne wskazania do wprowadzenia pacjenta w stan hipotermii, należy dołożyć wszelkich starań w celu utrzymania normotermii pacjenta, stosując się do istniejących rekomendacji. Niezamierzona hipotermia okołooperacyjna występuje bardzo często i jest przyczyną wielu powikłań, w tym zakażeń. Łatwo można jej uniknąć za pomocą podgrzewania płynów. Ogrzewanie płynów należy stosować już przy przetaczaniu objętości ≥ 500 ml płynów i w zabiegach trwających ≥ 30 minut. Podgrzewanie płynów powinno być stosowane zawsze, niezależnie od innych metod ogrzewania pacjenta.    Literatura: Harzowska J., Kózka M.: Czynniki wpływające na wystąpienie hipotermii w okresie pooperacyjnym, Pielęgniarstwo Chirurgiczne i ngiologiczne 2011, 2, 47–53. Adamiec A., Misiołek H.: Niezamierzona hipotermia okołooperacyjna a zakażenie miejsca operowanego, Forum zakażeń 2014, 5 (6), 349–53. Horosz B., Malec-Milewska M.: Hipotermia okołooperacyjna – czynnik zwiększający ryzyko powikłań infekcyjnych, Forum zakażeń 2014, 5 (2), 67–71. Diaz M., Becker S. E.: Thermoregulation: physiological and clinical considerations during sedation and general anesthesia, Anesth Prog Spring 2010, 57 (1), 25–33. Horosz B. Malec-Milewska M.: Niezamierzona śródoperacyjna hipotermia, Anestezjologia Intensywna Terapia 2013, 45 (1), 41–7. 6. Sessler D., Kurz A.: Mild perioperative hypothermia, Anesthesiology News 2007. Vaughan M. S., Vaughan R. W., Cork R. C.: Postoperative hypothermia in adults: relationship of age, anesthesia and shivering to rewarming, Anesth Analg 1981, 60, 746–51. Diaz M.: Hypothermia and temperature regulation consideration during anesthesia, (1-5), NA. (Pobrane z www.sld.cu/galerias/pdf/sitos/anestesiologia/ hypothermia/pdf). Wicks T. C.: Perioperative hypothermia: Take out patient warming quiz, Outpatient Surgery Magazine 2006, Herrin Publishing Partners, LP. 3 (4) 37. Sessler D.: Mild perioperative hypothermia, N Engl J Med 1997, 336 (24), 1730–7. Flores-Maldonado A. i wsp.: Mild perioperative hypothermia and the risk of wound infection, Arch Med Res 2001 May-Jun, 32 (3), 227–31. Kurz A., Sessler D., Lenhardt R.: Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical- -wound infection and shorten hospitalization, N Engl J Med 1996, 334 (19). Qadan M. i wsp.: Hypothermia and surgery: Immunologic mechanisms for current practice, Ann Surg 2009 Jul, 250 (1), 134–40. Wong P. F. i wsp.: Randomized clinical trial of perioperative systemic warming in major elective abdominal surgery, Br J Surg 2007 Apr, 94 (4), 421–6. Moslemi-Kebria M. i wsp.: Intraoperative hypothermia during cytoreductive surgery for ovarian cancer & perioperative morbidity, Obst & Gyne 2012, 119, 590–6. Frank S. M. i wsp.: Perioperative maintenance of normothermia reduces the incidence of morbid cardiac events, JAMA 1997, 277 (14), 1127–34. Suman R. i wsp.: The Effects of mild perioperative hypothermia on blood loss and transfusion requirement, Anesthesiology 2008, 108, 71–7. Schmied H. i wsp.: Mild hypothermia increases blood loss and transfusion requirements during total hip arthroplasty, Lancet 1996, vol. 347, 289–92. Leslie K. i wsp.: Mild core hypothermia and anesthetic requirement for loss of responsiveness during propofol anesthesia for craniotomy, Anesth Analg 2002, 94 (5), 1298–303. Leslie K. i wsp.: Mild hypothermia alters propofol pharmacokinetics and increases the duration of action of atracurium, Anesth Analg 1995, 80, 1007–14. Heier T., Caldwell J. E., Sessler D. i wsp.: Mild interoperative hypothermia increases duration of action and spontaneous recovery of vecuronium blockade during nitrous oxide-isoflurane anesthesia in humans, Anesth 1991, 74 (5), 815–9. www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed ERAS Society, www.erassociety.org/ index.php/eras-care-system/eras-protocol The management of inadvertent perioperative hypothermia in adults, NICE Clinical Guidelines, No. 65, National Collaborating Centre for Nursing and Supportive Care (UK), 2008. Ocena podgrzewacza krwi i płynów infuzyjnch enFlow®, Instytut Hematologii i Transfuzjologii, Warszawa 2011.   Kategorie: Maski krtaniowe, nebulizatory, pompy infuzyjne   Czytaj też artykuł: "Bezpieczne środowisko pracy – wzrost i spadek zakłuć w świetle badań"
Czytaj więcej
2. Bezpieczne środowisko pracy – wzrost i spadek zakłuć w świetle badań
Wzrost i spadek zakłuć w świetle badań Badania przeprowadzone przez Adamsa i Elliotta (Adams D, Elliott TS. J Hosp Infect 2006; 64:50-5) wykazały, że dla zapewnienia bezpiecznego środowiska pracy nie wystarczą bezpieczne produkty. Kiedy w 2002 roku wprowadzono do szpitali zarówno szkolenia jak i bezpieczne produkty, wskaźnik zakłuć spadł. Rok później, mimo dalszego wprowadzania produktów bezpiecznych przerwano szkolenia, co doprowadziło do ponownego wzrostu zakłuć w stosunku do roku 2002. Kiedy w 2004 roku przywrócono szkolenia oraz dalej stosowano sprzęt bezpieczny, doprowadzono do spadku zakłuć o 70% względem roku 2003. To badanie wykazało również, że same szkolenia i edukacja mogą przynieść niewielkie obniżenie liczby zakłuć igłami, ale przy braku bezpiecznych wyrobów nie jest ono trwałe. W celu zapewnienia jak najbezpieczniejszego środowiska pracy, firma Becton Dickinson zapewnia użytkownikom produktów BD (takich jak kaniule) bezpłatną edukację, prowadząc kursy dokształcające w ramach kształcenia podyplomowego. Każdy program edukacyjny oparty jest na dowodach, spełnia międzynarodowe standardy medyczne i pielęgniarskie. Każdy program posiada strukturę modułową, a ostatni z modułów zawsze dedykowany jest ćwiczeniom praktycznym, wykonywanym na fantomach anatomicznych. Na terenie Polski dwa programy zostały przyjęte przez Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych, jako podyplomowe kursy dokształcające (oznaczone*). Wszystkie zostały zarejestrowane w Okręgowych Izbach Pielęgniarek i Położnych. Kursy prowadzone są w miejscu pracy pracowników opieki zdrowotnej. Więcej szczegółów na stronie www.skamex.com.pl/szkolenia_BD   Tematyka kursów podyplomowych: 1. Kaniulacja żył obwodowych i terapia płynami infuzyjnymi.*​ Kierowany jest do wszystkich pracowników opieki zdrowotnej, prowadzących kaniulację żył obwodowych. Podczas szkolenia przedstawiane są metody zapobiegania powiązanym powikłaniom, w szczególności zakażeniu odcewnikowemu oraz zapaleniu żyły. Jeden z modułów poświęcony jest specyficznej wiedzy z zakresu kaniulacji pacjentów pediatrycznych i noworodków. Czas trwania kursu ok. 5,5 h.   2. Ekspozycja zawodowa na patogeny krwiopochodne.* ​ Kurs dla pracowników opieki zdrowotnej, którzy codziennie narażeni są na ryzyko ekspozycji zawodowej na krew pacjenta. Zapoznają się z terminologią stosowaną w odniesieniu do zdrowia i bezpieczeństwa zawodowego, zagrożenia związane z ekspozycją zawodową, w szczególności powiązaną z kaniulacją żył obwodowych oraz iniekcjami domięśniowymi, podskórnymi, dożylnymi. Część programu poświęcona jest sposobom przenoszenia patogenów krwiopochodnych oraz konsekwencjom wystąpienia ekspozycji zawodowej. Czas trwania kursu ok. 3,5 h.   3. Pielęgnacja/ przepłukiwanie dostępu naczyniowego.​ Dedykowany jest pracownikom opieki zdrowotnej odpowiedzialnym za pielęgnację i utrzymanie dostępu naczyniowego pacjenta. Uczestnicy m.in. zapoznają się z międzynarodowymi standardami medycznymi w zakresie przepłukiwania dostępu naczyniowego oraz indywidualnym doborem do pacjenta odpowiedniego roztworu oraz sprzętu. Czas trwania kursu min. 3,5 h. Świadomość nowych rozwiązań i ich zastosowanie mają wpływ na bezpieczeństwo pacjentów i personelu, a co za tym idzie – na opinię o placówce, dlatego tak ważna jest odpowiednia wiedza. Placówka medyczna, w której organizowane jest szkolenie otrzymuje certyfikat uwierzytelniający przeszkolenie personelu, natomiast każdy z uczestników po zakończeniu kursu otrzymuje certyfikat z numerem prawa do wykonywania zawodu. Skuteczność kliniczna kursów – jej wpływ na  wzrost jakości opieki pielęgniarskiej - została potwierdzona badaniami przyprowadzonymi przez mgr Urszulę Plewę, mgr Dorotę Piotrowską, mgr Katarzynę Salik, mgr Elżbietę Horodyską na podstawie wpływu kursu dokształcającego „Kaniulacja żył obwodowych i terapia płynami infuzyjnymi” (Pielęgniarka Epidemiologiczna, kwiecień 2006 nr 2 (25).   W celu zapisania się na szkolenia lub uzyskania dodatkowych informacji, można kontaktować się z trenerami ds. szkoleń klinicznych, którzy są dostępni pod następującymi numerami: Marzena Szwed 604 067 745 (dla województw: pomorskiego, kujawsko-pomorskiego i warmińsko-mazurskiego) Aneta Kaźmierska 662 169 219 (dla województw: łódzkiego, wielkopolskiego, lubuskiego i zachodniopomorskiego) Aneta Korpok 666 832 856 (dla województw: małopolskiego, dolnośląskiego, śląskiego, opolskiego, podkarpackiego i świętokrzyskiego) Anna Świętach 604 141 290 (dla województw: mazowieckiego, lubelskiego i podlaskiego)   Kategorie: kaniule, Becton Dickinson   Czytaj też artykuł: "Kompleksowa higiena jamy ustnej z użyciem doustnych roztworów chlorheksydyny - zalecenia. Skuteczność w redukcji częstości VAP i redukcji kosztów."
Czytaj więcej
3. Kompleksowa higiena jamy ustnej z użyciem doustnych roztworów chlorheksydyny - zalecenia. Skuteczność w redukcji częstości VAP i redukcji kosztów.
  lek. Maciej Szmydt Skamex Sp. z o.o. sp.k.   Streszczenie Odrespiratorowe zapalenie płuc (VAP) u pacjentów OIT to istotne wyzwanie kliniczne i ekonomiczne.  Kompleksowa higiena jamy ustnej odgrywa ważną rolę wśród rekomendacji dotyczących prewencji VAP. Chlorheksydyna jest obecna w zaleceniach międzynarodowych i krajowych towarzystw naukowych, a liczne badania potwierdzają jej skuteczność.   Summary Ventilator-associated pneumoniain ICU patients is a significant clinical and economic challenge. Comprehensive oral hygiene plays an important role among the recommendations for the VAP prevention. Chlorhexidine is present in the recommendations of international and national scientific societies, and numerous studies confirm its effectiveness.   Słowa kluczowe / Key words kompleksowa higiena jamy ustnej / chlorheksydyna / odrespiratorowe zapalenie płuc /VAP / koszty VAP / profilaktyka / zalecenia/ zestaw q4/ zestaw q8 comprehensive oral care / chlorhexidine / ventilator-associated pneumonia / VAP costs / prevention / guidelines   Kompleksowa higiena jamy ustnej  VAP - częstość występowania w Polsce Odrespiratorowe zapalenie płuc (VAP) to najczęstsza infekcja nabyta u pacjentów oddziałów OIT [1]. W dostępnym piśmiennictwie brak jest danych zbiorczych dotyczących częstości występowania VAP w Polsce w skali całego kraju. Dostępne są publikacje dotyczące wybranych ośrodków klinicznych. W 2011 roku ukazała się publikacja Kübler i wsp. gdzie częstość występowania VAP na podstawie prospektywnych badań w okresie 28 miesięcy obejmujących 847 hospitalizowanych w OIT pacjentów określono na 15,2 przypadków na 100 pacjentów (18,2 przypadków na 1 000 dni wentylacji). Odrespiratorowe zapalenie płuc było przyczyną 62.6% wszystkich zakażeń w OIT. Na 9 386 osobodni leczenia liczba osobodni z wentylacją wyniosła 7 089 co dało wskaźnik wykorzystania mechanicznej wentylacji na poziomie 76% [2]. W publikacji Rutkowska; Misiołek i wsp. z 2013 roku częstość występowania VAP wyniosła 15,5 przypadków na 1 000 dni wentylacji stanowiąc 51% wszystkich zakażeń w OIT, przy śmiertelności w tej grupie pacjentów na poziomie 54%. Obserwacje prowadzono w ramach Systemu Czynnego Nadzoru nad Zakażeniami według zaleceń Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych w okresie 12 miesięcy (w pierwszych 12 miesiącach funkcjonowania nowo otwartego OIT). W ciągu badanego okresu obserwacji na OIT leczonych było168 chorych (2137 osobodni); 88,5% chorych przed przyjęciem przebywało na innych oddziałach szpitalnych, w tym na innych OIT. Wskaźnik wykorzystania mechanicznej wentylacji (VUR, ventilator utilization ratio), tj. liczba osobodni z wentylacją /ogólną liczbę osobodni, wynosił 0,72 (72% chorych wentylowanych mechanicznie) [3]. W Polsce w 2013 roku w oddziałach OIT hospitalizowanych było 101 200 pacjentów, w tym 92 100 dorosłych i 11 100 dzieci, przy 853 000 osobodniach leczenia [4]. Przyjmując publikowane dane odnośnie częstości VAP z ośrodków klinicznych w Polsce za średnie dane krajowe to przy założeniu tylko 72% wskaźnika wykorzystania mechanicznej wentylacji oraz częstości przypadków VAP od 15,5 [3] do 18,2 [2]  /1000 dni wentylacji - daje to w skali kraju przy 853 000 osobodniach leczenia w OIT liczbę od 9 519 do 11 177 pacjentów z VAP rocznie. W innym ujęciu uwzględniając ilość 15,5 pacjentów z VAP na 100 hospitalizowanych pacjentów [2] to przy liczbie 101 200 hospitalizowanych pacjentów rocznie w OIT można estymować w skali kraju liczbę 15 686 pacjentów z VAP rocznie.   Patogeneza VAP, a  higiena jamy ustnej Do rozwoju VAP dochodzi wskutek inwazji bakterii do dolnej części układu oddechowego i miąższu płuc u pacjentów poddanych mechanicznej wentylacji. Kontaminacja pierwotnie jałowej bądź słabo skontaminowanej dolnej części układu oddechowego jest zazwyczaj wynikiem kolonizacji górnej części układu oddechowego i aspiracji wydzieliny [5]. Higiena jamy ustnej odnosi się do trzech czynników ryzyka odrespiratorowego zapalenia płuc: kolonizacji bakteryjnej okolicy części ustnej gardła, kolonizacji płytki nazębnej oraz aspiracji wydzieliny podgłośniowej [6]. Rutynowa i wszechstronna higiena jamy ustnej prowadzi do usunięcia mikroorganizmów z jamy ustnej co zmniejsza prawdopodobieństwo ich aspiracji do płuc. Odpowiednia higiena jamy ustnej i dekontaminacja jamy ustnej zapobiega nie tylko przed zmianami chorobowymi w obrębie jamy ustnej ale także zapobiega rozwojowi VAP [7]. Higiena jamy ustnej nie tylko zmniejsza kolonizację jamy ustnej, ale także stymuluje przepływ śliny, która zawiera immunoglobuliny ochronne. Dodatkowo ślina pomaga w usuwaniu drobnoustrojów z płytki nazębnej oraz minimalizuje proliferację bakterii wtórnie do kserostomii [7].   Chlorkeksydyna w higienie jamy ustnej Chlorheksydyna charakteryzuje się szerokim spektrum działania - wykazuje silny efekt bakteriobójczy w stosunku do bakterii Gram dodatnich i Gram ujemnych, a także dużą skuteczność w eliminowaniu zakażeń grzybiczych [8]. Chlorheksydyna jako związek o wysokim powinowactwie do śluzówki, silnych właściwościach przeciwbakteryjnych, małej szkodliwości oraz zdolności do hamowania powstawania płytki nazębnej, jest jednym z najczęściej używanych antyseptyków [9]. Badania wykazały znaczną zdolność wiązania chlorheksydyny przez płytkę bakteryjną, co prowadzi do oddzielenia płytki od powierzchni zęba i zahamowania bakterii ją tworzących.   Błona śluzowa jamy ustnej Dzięki specyficznej interakcji między chlorheksydyną, a błoną śluzową jamy ustnej preparat długo utrzymuje się w jamie ustnej po jednorazowej aplikacji, co wpływa na zwiększenie jego działania antybakteryjnego [10]. Chlorheksydyna wiąże się ściśle do struktury zębów, płytki nazębnej i tkankami miękkimi. Jest powoli uwalniana w jamie ustnej, co umożliwia utrzymanie działania przeciwbakteryjnego przez okres do 12 godzin [11]. Powinna być stosowana jako uzupełnienie mechanicznego usuwania płytki przy pomocy szczoteczki, a nie w zastępstwie tego niezbędnego składnika kompleksowej pielęgnacji jamy ustnej [10].   Kompleksowa higiena jamy ustnej z użyciem roztworów chlorheksydyny w zaleceniach międzynarodowych i krajowych Kompleksowa higiena jamy ustnej z użyciem właściwego antyseptyku jest jednym z najważniejszych i najlepiej udokumentowanych w piśmiennictwie co do skuteczności elementów tzw. pakietu oddechowego w prewencji odrespiratorowego zapalenia płuc (VAP ventilator bundle). Bezalkoholowe roztwory do płukania jamy ustnej z chlorheksydyną są najczęściej używanymi antyseptykami w toalecie jamy ustnej i w porównaniu do innych środków posiadają najlepiej udowodnioną klinicznie skuteczność w redukcji VAP.   PROHIBIT - higiena jamy ustnej W ramach europejskiego projektu PROHIBIT (Prevention of Hospital Infections by Intervention and Training) - mającego na celu opis i analizę nadzoru nad zakażeniami szpitalnymi oraz istniejących zaleceń w poszczególnych krajach europejskich badaniami objęto 34 kraje. W 2015 roku zebrano i opublikowano dane z 308 szpitali w tym m.in. z 397 OIT. W ramach prewencji VAP w 83% OIT stosowano kompleksową higienę jamy ustnej. W 73% OIT jako główny antyseptyk stosowano chlorheksydynę [12]. Stosowanie wszechstronnej higieny jamy ustnej także z użyciem chlorheksydyny zalecane jest w następujących rekomendacjach międzynarodowych organizacji epidemiologicznych: CDC, INICC, AACN, IHI, SHEA, APIC, a także obecne jest w wytycznych krajowych organizacji: NPOA i PTPAiIO. W zaleceniach CDC (Centers for Disease Control and Prevention) dotyczących prewencji szpitalnego zapalenia płuc stwierdza się: „Należy opracować i wdrożyć kompleksowy program higieny jamy ustnej, obejmujący stosowanie środka antyseptycznego u pacjentów poddanych intensywnej opiece oraz u pacjentów placówek opieki długoterminowej zagrożonych zapaleniem płuc związanym z opieką zdrowotną”. Zalecane jest także użycie chlorheksydyny u pacjentów poddanych zabiegom kardiochirurgicznym [13].   Rekomendacje INICC (International Nosocomial Infection Control Consortium) [14] wskazują na: przeprowadzanie kompleksowej higieny jamy ustnej z użyciem płynów zawierających antyseptyki szczotkowanie zębów z odsysaniem, płukanie jamy ustnej  z użyciem środków antyseptycznych (roztwór 0,12% chlorheksydyny) 2 razy dziennie po każdym szczotkowaniu należy stosować antyseptyczny płyn z chlorheksydyną pomiędzy szczotkowaniem zębów należy usuwać biofilm bakteryjny przy użyciu gąbek impregnowanych umożliwiających przeprowadzenie  jednoczesnego odsysania z jamy ustnej oraz stosując płyn do płukania z zawartością np. nadtlenku wodoru co 4 godziny należy stosować balsam nawilżający na błonę śluzową ust i przedsionka jamy ustnej  w celu zapewnienia prawidłowego nawilżenia (i tym samym  zapobiegania wysychaniu błon śluzowych) ​ higiena jamy ustnej - zalecenia W innych zaleceniach odnoszących się do higieny jamy ustnej pacjentów intensywnej opieki, opracowanych przez opracowanych przez AACN (American Association of Critical Care Nurses) [15] wymienia się: wdrożenie kompleksowego programu higieny jamy ustnej dla pacjentów poddanych intensywnej opiece narażonych na wysokie ryzyko wystąpienia VAP zabiegi higieny jamy ustnej przy użyciu miękkiej szczoteczki do zębów wykonywane przynajmniej dwa razy dziennie i obejmujące szczotkowanie zębów, dziąseł i języka nałożenie preparatu nawilżającego na śluzówkę jamy ustnej i warg w celu utrzymania właściwego nawilżenia tkanek co 4 godziny zalecane jest także użycie 0,12% roztworu chlorheksydyny u pacjentów poddanych zabiegom kardiochirurgicznym dwa razy dziennie IHI (Institute for Healthcare Improvement) w ramach profilaktyki VAP rekomenduje codzienne użycie 0,12% roztworu chlorheksydyny [16]. Według SHEA (Society for Healthcare Epidemiology of America) prewencja VAP w intensywnej opiece polega między innymi na regularnej higienie jamy ustnej przy użyciu chlorheksydyny [17]. W zaleceniach krajowych - NPOA (Narodowy Program Ochrony Antybiotyków) wymienia  się w profilaktyce respiratorowego zapalenia płuc stosowanie roztworów chlorheksydyny w higienie jamy ustnej u pacjentów leczonych respiratorem po zabiegach kardiochirurgicznych, a także rozważenie stosowania roztworów chlorheksydyny u pozostałych pacjentów leczonych respiratorem [18].   Higiena jamy ustnej - zestawy q8 i q4 Zalecenia krajowe - PTPAiIT (Polskie Towarzystwo Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensywnej Terapii) obejmują wszechstronną higiena jamy ustnej z użyciem jednorazowych zestawów q8 i q4, wymieniają użycie środka antyseptycznego m.in. chlorheksydyny oraz środków nawilżających. Nie zaleca się stosowania płukanek na bazie alkoholu. Zabrania się używania przyborów toaletowych do pielęgnacji jamy ustnej przyniesionych z domu [19]. Występują pewne różnice w wyżej wymienionych zaleceniach, jednak większość rekomendacji zawiera kompleksowy program higieny jamy ustnej obejmujący szczotkowanie zębów dwa razy dziennie oraz użycie do toalety jamy ustnej środka antyseptycznego [20]. O higienę jamy ustnej u pacjenta sztucznie wentylowanego należy dbać od momentu przyjęcia do szpitala. Jeśli pielęgnacja jamy ustnej nie zostanie rozpoczęta natychmiast po przyjęciu pacjenta do szpitala, może ona zostać skolonizowana przez patogeny w ciągu 48 godzin. Płytka nazębna stanowi podłoże dla rozwoju tych bakterii. Najskuteczniejszym sposobem usuwania płytki nazębnej jest użycie szczoteczki z odsysaniem [20,21]. W związku z powyższym kompleksowy program higieny jamy ustnej powinien być oparty na czyszczeniu, usuwaniu dewitalizowanych tkanek za pomocą środka antyseptycznego, odsysaniu i nawilżaniu całej jamy ustnej [20].   Skuteczność chlorheksydyny i kompleksowej higieny jamy ustnej w redukcji częstości VAP - przegląd piśmiennictwa Znaczenie wszechstronnej higieny jamy ustnej z przy użyciu zestawów pozwalających na wykonanie 6 procedur w ciągu 24 godzin co 4 godziny (q4 prod. Sage Inc.) pokazały badania Garcia i wsp. z 2009 roku. Badania obejmowały okres 48 miesięcy na grupie 1 538 pacjentów. Zaobserwowano zmniejszenie liczby pacjentów z VAP o 54% (33% zmniejszenie częstości VAP/1000 dni wentylacji), zmniejszenie ilości dni wentylacji o 29%, krótszy czas pobytu chorych o 26% oraz zmniejszenie śmiertelności o 25% [22]. Również wiele metaanaliz potwierdza skuteczność stosowania preparatów chlorheksydyny w higienie jamy ustnej w aspekcie redukcji VAP.   Toaleta jamy ustnej Metaanaliza Chlebicki i wsp. z 2007 roku obejmująca wyniki 7 badań klinicznych z użyciem preparatów chlorheksydyny w toalecie jamy ustnej wykazała 30% redukcję VAP [23]. W metaanalizie z 2011 roku Snyders i wsp. analiza wyników 8 badań klinicznych z użyciem preparatów chlorheksydyny w toalecie jamy ustnej wykazała 36% zmniejszenie VAP [24]. Metaanaliza  Pillegi i wsp. z 2011 roku obejmująca 28 badań ( w tym 11 badań po zastosowaniu środków z chlorheksydyną) wykazała zmniejszenie zapadalności na VAP o 27% [25]. Hoshijima i wsp. w metaanalizie z 2013 roku zebrali wyniki 9 badań klinicznych z użyciem preparatów chlorheksydyny w toalecie jamy ustnej. Wykazano 41% zmniejszenie VAP [26]. W badaniach z 2008 Hutchins i wsp. opisała redukcję VAP na przestrzeni 1 roku o 63,6% przy użyciu zestawu do 24-godzinnej toalety jamy ustnej q4 z 0,12% chlorheksydyną (prod. Sage Inc.) [27]. Badania z 2008 Bielkoski i wsp. także stosując zestaw do 24-godzinnej toalety jamy ustnej q4 z 0,12% chlorheksydyną (prod. Sage Inc.) uzyskali redukcję VAP o 77% [28]. W badaniach z 2009 Killer i wsp. stosując zestaw do 24-godzinnej toalety jamy ustnej q4 z 0,12% chlorheksydyną (prod. Sage Inc.) uzyskano redukcję VAP o 73% [29] W innych badaniach z 2012 Heck roku stosując zestaw do 24-godzinnej toalety jamy ustnej q4 z 0,12% chlorheksydyną (prod. Sage Inc.) uzyskano redukcję VAP z 10,5 przypadków na 1000 dni wentylacji do poziomu praktycznie 0 przypadków na 1000 dni wentylacji w okresie 26 miesięcy obserwacji [30]   Odrespiratorowe zapalenie płuc - wymiar ekonomiczny i prawny Koszty leczenia VAP w USA to średnio 22 875 $ (zakres od 9 986 -54 503 $) [31]. W dostępnych krajowych publikacjach brak jest wyraźnie określonych kosztów leczenia pacjenta z VAP, stąd jedną z metod estymacji tych kosztów może być analiza oparta na średnim czasie pobytu pacjenta (LOS) oraz na przedłużeniu czasu pobytu w stosunku do czasu pobytu pacjenta bez zakażenia (Excess LOS) i wyliczenie kosztów z jednego osobodnia średniego lub przedłużonego pobytu pacjenta na OIT. Średni czas pobytu pacjenta (LOS) z VAP w OIT sięga od 15,5 dnia [2] do18 dni [32]. Wydłużenie czasu pobytu pacjenta (Excess LOS) z VAP w stosunku do pacjenta bez zakażenia sięga od około 10 dni [31] do 11,7 dnia [32]. Koszty jednego dnia pobytu pacjenta na OIT w Polsce sięgają od 2 168 zł do 3 200 zł - średnio 2 500 zł (koszt osobodnia leczenia w OIT - dane z cenników usług z oficjalnych stron internetowych szpitali w Polsce) [33]. Redukcja wystąpienia VAP tylko u jednego pacjenta to redukcja kosztów wynikająca z czasu pobytu pacjenta od 15,5 dnia [2] do18 dni [32] czyli o 38 750 - 45 000 zł. Biorąc natomiast pod uwagę przedłużenie czasu pobytu pacjenta z VAP o 10 dni [31] do 11,7 dnia [32] to redukcja wystąpienia VAP tylko u jednego pacjenta oznacza  redukcję kosztów o 25 000 - 29 250 zł. Przyjmując estymowaną liczbę pacjentów z VAP w Polsce między 9 519, a 15 686 rocznie i koszt leczenia wynikający z przedłużenia czasu pobytu jednego pacjenta tylko na poziomie 25 000 zł daje to szacunkowe roczne koszty leczenia pacjentów z VAP od 238 mln zł do 392 mln zł w skali całego kraju. Z danych PTZS wynika, że obniżenie częstości zakażeń szpitalnych o 1%. może skutkować zmniejszeniem kosztów leczenia aż o ok. 7-10 % [34]. Z szacunków Biura Medycznej Obsługi Ubezpieczeń Centrali PZU SA i PZU Życie SA wynika, że prawie w jednej trzeciej przypadków przedmiotem roszczeń cywilnych, jakie pacjenci kierują pod adresem polskich szpitali publicznych, są zakażenia szpitalne [34].   Zestawy do kompleksowej higieny jamy ustnej dostępne na rynku polskim Mimo że kompleksowy program higieny jamy ustnej znajduje się w wielu rekomendacjach, w praktyce nie jest stosowany. Dlatego dostępne na polskim rynku 24-godzinne zestawy do higieny jamy ustnej u pacjentów wentylowanych mechanicznie, firmy Sage, wyposażone w łatwe w użyciu narzędzia oraz w gotowe preparaty do pielęgnacji jamy ustnej, umożliwiają wykonywanie bez trudu niezbędnych czynności higieniczno-pielęgnacyjnych [20]. Sprzęt i środki pielęgnacyjne znajdujące się w zestawie gwarantują właściwą jakość oraz liczbę zabiegów w ciągu doby, niepomijanie procedury [20]. Dzięki gotowym zestawom jest możliwa standaryzacja procedury higieny jamy ustnej, monitorowanie zużycia materiałów i obliczenie kosztów. Ponadto stosowanie zestawów wpływa na usprawnienie pracy, lepszą jakość opieki medycznej oraz wzrost konkurencyjności placówki, a także satysfakcję pracownika [20].   24-godzinna higiena jamy ustnej Obecnie dostępne są nowe zestawy do 24-godzinnej higieny jamy ustnej q8 i q4 z chlorheksydyną (prod. Sage Inc.). Gotowe do użycia zestawy zapewniają wykonanie kompleksowej higieny jamy ustnej i wyposażone są w profesjonalne narzędzia oraz w bezalkoholowe preparaty do płukania jamy ustnej z zawartością skutecznych bezalkoholowych antyseptyków (glukonianu  chlorheksydyny, nadtlenku wodoru) oraz preparatów nawilżających.   Pozwalają na przeprowadzenie wszystkich etapów kompleksowej toalety jamy ustnej: czyszczenia przy użyciu bezalkoholowego antyseptyku połączonego ze szczotkowaniem i odsysaniem powodującym  mechaniczne usuwanie biofilmów bakteryjnych (płytki nazębnej) z zębów i tkanek jamy ustnej usuwania martwych, luźnych fragmentów biofilmów bakteryjnych przy użyciu gąbki z odsysaniem oraz bezalkoholowego roztworu nadtlenku wodoru nawilżania błony śluzowej przy użyciu balsamu nawilżającego na bazie wodnej u pacjentów w OIT nie zaleca się stosowania płukanek na bazie alkoholu, ponieważ preparaty te dodatkowo wysuszają śluzówkę jamy ustnej [10]. suchość i pękanie tkanek jamy ustnej i warg prowadzi do powstawania ognisk namnażania się bakterii - stąd znaczenie nawilżania jamy ustnej i warg [10].   Zestawy q8 i q4  do 24-godzinnej higieny jamy ustnej Wszystkie elementy zestawów q8 i q4  do 24-godzinnej higieny jamy ustnej zawarte są w jednym oryginalnym opakowaniu producenta zawierającym odpowiednio 3 lub 6 pojedynczych opakowań przeznaczonych do wykonania pojedynczej procedury. Każda procedura to odrębne opakowanie. Sposób konfekcjonowania produktu i dedykowanie do wykonania procedur w zakresie 24 godzin pozwala na znaczne polepszenie zgodności z założonym protokołem częstości wykonywania procedur w ciągu doby. Zestawy posiadają udokumentowaną badaniami klinicznymi skuteczność w zakresie redukcji VAP.   Podsumowanie Odrespiratorowe zapalenie płuc, najczęstsza przyczyna zakażeń u pacjentów wentylowanych mechanicznie. Jest to ogromny wymiar kliniczny, ekonomiczny i prawny. Kompleksowa higiena jamy ustnej z użyciem chlorheksydyny znajduje potwierdzenie w rekomendacjach tak międzynarodowych jak i krajowych. Przegląd piśmiennictwa tak w zakresie pojedynczych publikacji jak i obszernych metaanaliz potwierdza skuteczność kompleksowej higieny jamy ustnej z zastosowaniem preparatów chlorheksydyny w prewencji oraz redukcji częstości VAP od 27% do 77%. Zastosowanie gotowych do użycia zestawów 24-godzinnych do toalety jamy ustnej q8 i q4 z zawartością bezalkoholowych roztworów chlorheksydyny umożliwia przeprowadzenie kompleksowej zgodnej z rekomendacjami higieny jamy ustnej u pacjentów poddanych wentylacji mechanicznej. Zapewnia redukcję VAP oraz pozwala na redukcję kosztów.   Piśmiennictwo: Bobik P i wsp.: Zapalenie płuc i inne infekcje związane z wentylacją mechaniczną, Pneumonol. Alergol. Pol. 2014; 82: 472–480 Kübler A i wsp.: Device-associated infection rates and extra length of stay in an intensive care unit of a university hospital in Wroclaw, Poland: International Nosocomial Infection Control Consortium’s (INICC) findings. J Crit Care. 2012 Feb;27(1):105.e5-10. doi: 10.1016/j.jcrc.2011.05.018. Epub 2011 Jul 6 Rutkowska K, Przybyła M, Misiołek H: Zakażenia szpitalne - problem nowo otwartego oddziału intensywnej terapii, Anestezjologia Intensywna Terapia 2013, tom XLV, nr 2, 64–68 GUS, Zdrowie i ochrona zdrowia w 2013 r., data publikacji 17.02.2015:
Czytaj więcej